为什么中国长时期只能发放已经被世界卫生组织淘汰的两种“鸡尾酒”药品组合？

　　为什么世界卫生组织推荐的“鸡尾酒”在中国的价格比其他一些发展中国家贵10倍？

　　为什么中国的艾滋病患者迟迟不能获得廉价的有效药物？

　　□记者 胥晓莺

　　拉米夫定终于来了

　　快到春节了，河南省南阳市宛城区溧河乡十里铺村的村医王龙霄从区防疫站领到了4人份的艾滋病抗病毒药物拉米夫定。根据区防疫站指示，王医生将给村里2005年新发病的艾滋病病人提供有拉米夫定参与的“鸡尾酒”。

　　此次政府免费发放拉米夫定，源于半年前卫生部与葛兰素史克公司签署的一项《关于益平维供应的谅解备忘录》。根据《谅解备忘录》，葛兰素史克公司将在2004-2006年间，以优惠的价格向中国政府的艾滋病抗病毒免费治疗项目提供抗病毒药物益平维（拉米夫定）。

　　不要小看了这个拉米夫定,它不仅是目前治疗乙肝最好的特效药，而且医师们指出，拉米夫定是对付艾滋病的“鸡尾酒”抗病毒治疗中最关键的骨干药物，世界卫生组织（WHO）推荐的四种一线治疗方案都少不了它。

　　“由拉米夫定和其他药物组成的‘鸡尾酒’疗效更好。”北京佑安医院传染科主治医师、艾滋病防治专家张可说，而且比较现有的药物，拉米夫定的副作用要小得多，它在美国国立卫生研究院（DHHS）治疗指南中被称为“毒性最小”。DHHS每年要发布一到两次艾滋病抗病毒治疗指南，是艾滋病防治领域最权威医学指南。

　　但拉米夫定的专利权掌握在英国葛兰素史克公司手里，直到2006年过期，国内药厂不能仿制生产。

　　中国政府于2003年7月开始，为农村地区的感染者和城市贫困的感染者提供免费的治疗。组成“鸡尾酒”的国产抗病毒药物当时有4种，目前已增至6种，但都是国内厂家仿制在中国专利保护已经过期或没有申请专利保护的药物，没有拉米夫定。

　　“政府免费发放艾滋病药物，这在国际上也是绝无仅有的。”张可医生告诉《商务周刊》，“但是国产‘鸡尾酒’副作用太大，患者难以坚持，也是我亲眼所见的事实。”据他介绍，国家免费发放的国产“鸡尾酒”主要采用两种方案：去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP），齐多夫定（AZT）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP），但这两种方案都不是WHO推荐的治疗方案，“因为副作用太大”。根据DHHS发布的最新抗病毒指南，中国目前使用的免费“鸡尾酒”中去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T）的组合，已经被列入“不推荐的药物名单”，原因是这样的组合易“严重地毒害外周神经系统和胰腺；对孕妇可产生严重甚至致死性的乳酸中毒合并肝脂肪变性，伴有或不伴有胰腺炎”。而且，两种方案中都包含奈韦拉平（NVP），肝病患者用NVP后极易引起急性肝坏死——河南农村艾滋病患者主要是通过卖血感染，卖血过程中很多人同时感染了肝病，他们理论上不能服用NVP。

　　2003年8月下旬，免费发放才一个多月，张可就陆续接到河南农村艾滋病患者和村医生的反映，说吃完药头痛、腹胀、腹泻，难以坚持，有很多人已经停止吃药。2003年9、10月份和2004年3月，张可先后对河南省商丘地区的柘城和睢县、开封地区的尉氏、驻马店地区的新蔡、南阳地区的商水县等地农村进行了实地调查。他发现，一方面免费抗病毒治疗的效果是显而易见的，2003年治疗开始后，当年病人的死亡率就从2002年的高峰期6.78%下降到5.58%，2004年截止9月底统计病死率仅为2.53%;但另一方面，有超过40%左右的患者停止服药，其中绝大多数在一个月内停药。这令他深感震惊。他向记者展示了自己在河南农村拍的照片：蓝黄色的胶囊大把大把地散落在路上，已被行人踩踏出了白色粉末;奄奄一息的病人床头，几十盒药堆在那里没有拆封。

　　停药的原因，除了管理方面的混乱，主要在于药物的副作用太大，许多病人服药后出现严重贫血、肝损害和严重的皮疹现象。“艾滋病患者死于肝病的人数可能也在增加。”张可说。

　　而根据WHO提供的资料，该组织推荐的四个一线治疗方案中都包括了拉米夫定。这四个治疗方案已经在世界范围,特别是发展中国家广泛使用。无国界医生组织（MSF）是全球最大的从事人道主义医疗援助的非政府组织，在全球25个国家共开展了56个艾滋病治疗项目，治疗病人13000名。在中国，无国界医生组织与广西南宁和湖北襄樊当地疾控中心合作，开设了两个艾滋病门诊。在所有的艾滋病项目中，包括中国项目，无国界医生组织使用的都是有拉米夫定参与的WHO推荐一线治疗方案。

　　根据无国界医生组织在16个国家的31个治疗项目、12058名患者的跟踪观察来看，有拉米夫定参与的一线治疗方案疗效显著，病人的临床症状和免疫系统均得到明显改善，其CD4细胞指数（衡量人体免疫系统最重要的指数）在治疗后持续增长。连续接受半年治疗后，病人的CD4细胞指数平均能达到101，两年后为208。据无国界医生组织驻华医疗协调员罗南芝医生介绍，因为拉米夫定副作用小，也有效地帮助了病人坚持服药。广西南宁项目正在接受抗病毒治疗的147名患者中，病人自行停药的情况现在还没有发生，98%的病人能坚持按时按量服药，服药的依从性在95%以上（一个月最多有三次少服、漏服）。

　　张可和罗南芝都强调，拉米夫定的免费发放，将使疗效更好、副作用更小的“鸡尾酒”惠及更多中国艾滋病患者。根据《中国艾滋病防治联合评估报告2004》统计，中国目前艾滋病感染者和病人约84万，其中艾滋病病人约8万。但根据无国界医生组织的统计，包括无国界医生组织的两个项目在内，此前中国只有不到400人采用WHO推荐的“鸡尾酒”一线治疗方案。

　　谜一样的谈判

　　但卫生部在此次谈判中以什么样的价格，购买了多少份拉米夫定，将惠及多少患者？

　　《商务周刊》记者积极联系卫生部、中国疾病控制中心（CDC）和葛兰素史克公司，各方对此都三缄其口。葛兰素史克中国投资有限公司公共事务部媒介经理肖伟群表示，具体价格和数目是商业秘密，不便透露。而卫生部和疾控中心在记者联系了近两周后，最终还是拒绝了采访。

　　据村医王龙霄告诉《商务周刊》，此次他领到的是4人份的拉米夫定，而他现在收治的病人却有五六十人。根据区防疫站指示，王医生将只给2005年新发病的病人使用拉米夫定。

　　根据此次协议，葛兰素史克只给政府免费治疗项目提供药物，不涉及市场销售，而接受免费治疗的只是全国8万名艾滋病患者中的一小部分。

　　广州艾滋病非政府组织“爱之关怀”负责人、艾滋病感染者Thomas认为，此次政府买药免费提供给艾滋病患者是好事，但政府应该公布购买价格：“它不只是葛兰素史克一个公司的商业秘密，”他说，“政府用的是纳税人和国际社会捐助的钱，全国广大艾滋病感染者和非感染者都有知情的权利。”

　　2002年12月，中国卫生部宣布，今后每年中央财政拨款2200万元人民币，为艾滋病人提供免费治疗。另据Thomas所知，国家还申请获得了联合国全球艾滋病、结核病和疟疾基金项目，共计1亿美金。“我参与了全球基金的申请，很不容易，第三轮才申请成功。”他说，“好钢应该用在刀刃上，钱只有用得透明，才能保证更多的人受益。”

　　经过记者多方打听，一位不愿透露姓名的医生称，葛兰素史克公司同意买一送一，即卫生部出钱购买一年，葛兰素史克再送一年，2006年之后由于专利过期，中国企业即可仿制；另一位消息灵通人士则估计价格比较便宜，“应该和葛兰素史克在非洲的售价差得不多”。

　　但拉米夫定的免费发放还是来得太晚了一些。朱进中，曾因创办艾滋孤儿院“关爱之家”并独立抚养了53个“艾滋孤儿”而广受媒体关注的河南艾滋病感染者，没能等到拉米夫定的免费发放。今年1月13日晚19时许，因感冒引起高烧造成急性肺部感染，朱进中在北京地坛医院去世，年仅38岁。

　　据朱进中的朋友称，正是由于国产“鸡尾酒”副作用大，缺乏医生指导，朱进中生前没有使用国产药，而是一直服用泰国生产的S30。S30在国内不能合法的生产和销售，只能通过熟人从国外捎带或一些非政府组织提供。而前不久，S30的药物来源中断，朱进中的治疗被迫停止。

　　更多普通的农村艾滋病患者没有机会得到S30。周金凤，河南上蔡县文楼村村民，和朱进中一样，生命终止在38岁。周金凤半年多前开始服用国家提供的免费“鸡尾酒”，服药后持续高烧，后来实在受不了而停药。停药一个月，高烧退了，乡医生建议继续用药。第二次用药一个月后，周金凤出现了耐药反应，药物对她不再有效，她眼睛慢慢看不见了。周金凤二次停药，从去年农历9月开始躺在床上，直至两个月后去世。

　　据张可医生介绍，卫生部和葛兰素史克关于拉米夫定的谈判开始于2001年，“如果这两年葛兰素史克没有制约我们获得拉米夫定，河南的艾滋病人起码少死20%。”

　　而且，拉米夫定从谈判成功到免费发放用了近半年时间，Thomas告诉《商务周刊》，2004年7月他在北京开会时见到疾控中心的官员，他们说过两个月就发，9月份说再等两个月，“到了12月份我去广州领药，还是没见到（拉米夫定）”。

　　价格、数量的保密，谈判过程的漫长，都说明了此次谈判的不易。对于葛兰素史克公司而言，拉米夫定在中国有着巨大的利润。从事艾滋病治疗工作多年的北京协和医院感染内科副主任李太生曾经参与拉米夫定在中国治疗艾滋病问题的前期国际谈判，他透露说：“据我所知，谈判进展缓慢的原因，是葛兰素史克方面认为拉米夫定大批低价进入中国后，将冲击前景看好的中国乙肝市场。”

　　正如前文所说，拉米夫定不仅可以治疗艾滋病，同样也是乙肝治疗的首选药物。中国的乙肝病毒携带者高达1.2亿，是全球最大的乙肝药物需求市场，而100mg剂量的拉米夫定药品中文名称为贺普汀，连续数年成为抗乙肝类头号药物，在国内一直稳居用药销售排行前10位。它价格昂贵，14粒一盒的包装国内零售价高达242－270元。据业内人士分析，贺普汀在国内年销售额光医院就达4亿人民币，总市场销售额达6亿人民币。艾滋病治疗所需的150mg剂量拉米夫定国内市场没有单剂药物，只有和齐多夫定组成的合剂双汰芝，零售价是1800元/盒，相当于一个月的用药量，一个病人每年仅此药就需支付21600元。而据张可医生介绍，一公斤拉米夫定的成本为3000元人民币，葛兰素史克的售价是15万元，利润达到50倍之巨。