社论

　　日前，国务院发展研究中心社会发展研究部公布的调查报告《中国医疗卫生体制改革》，其结论为:中国医疗卫生体制改革基本不成功。对比报告原文与报告主要执笔人葛延风的访谈，会发现一个强烈的反差。葛延风对媒体直言不讳地说:现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。

　　然而，在他执笔的报告中提出的政策建议则并未如此强烈地否定市场化。关于医疗福利制度，报告提出，要划分医疗卫生服务层次，实施国家与个人之间、政府与市场之间的责任分工，建立多层次保障体系；关于医疗卫生服务体系，报告提出，建立一体化的公立初级卫生服务体系，承担公共卫生和基本医疗服务职能。非基本医疗服务主要通过市场化方式提供。

　　不管从哪方面来看，报告的观点是比较平衡的，对于确定未来医疗体制改革的目标、设计未来的医疗福利制度及医疗服务体系，具有较大参考价值。相反，葛本人那种说法，尽管容易产生轰动效应，但却有失严谨。

　　分析近些年来的医疗体制改革的问题，有必要记住两点:第一，医疗体制改革包括两个性质不同的方面；第二，商业化和市场化是两个性质完全不同的概念。

　　近些年来的医疗体制改革是分头进行的，一方面是医疗福利制度改革，它涉及的是:谁来为民众看病掏钱？是个人掏腰包，还是企业或政府报销？另一项改革，则是医疗机构的市场化改革，涉及的是:我们到哪里看病可以享受到质优价廉的服务——到私人诊所、民营医院、乡镇医院或是公立大医院？

　　医疗福利制度改革是引起人们对于医疗改革普遍不满的最重要原因，而它显然与“市场化”无关。它涉及到医疗负担在政府与个人之间的分配问题，改革的总趋势是，部分原来享受公费医疗保障的人，丧失了这项福利。丧失公费医疗已经令人不满，药品、化验、检查的价格还在急剧上涨。而推动医疗服务价格上涨的根源也不是“市场化”，而是公立医院的“商业化”改革。

　　“商业化”和“市场化”是两个不同的概念。“商业化”通常是指国有的公立机构引入营利性企业的经营管理机制，运行目标为追求利润；而“市场化”通常是指开放市场，将原来由国有资本垄断的市场向民营资本或外资开放。

　　确实，近些年来，政府放开了医疗服务市场，出现了一些私立医院、合资诊所，有的地方也对公立医院进行产权改革。但这些非公立医院起到的只是拾遗补缺作用，绝大多数基本医疗服务，仍然是由公立医院提供。但由于政府减少了对公立医院的行政事业拨款，医院不得不自行筹措资金，为此，医院开始追逐利润，实行商业化的经营策略。而其主要经营策略，就是借助垄断地位抬高价格。

　　因此，目前的医疗体制改革如果说存在问题的话，首先是政府的医疗福利投入过低，或者更重要的是，这笔投入分配不公；其次是公立医院呈现商业化倾向。

　　相应的，政府的责任在于，增加开支或更公平地分配财政资源；同时，从根本上铲除其追逐利润、抬高价格的冲动。而实现这一点的治本之策也许就是引入更多的市场化。对于公立医院抬高价格的行为，道德说教是无力的；因此而回复到完全由政府向其全额拨款是否可行，也值得讨论。

　　可行的办法只能是建立一个更为健全的医疗服务市场，引入更多竞争，因为，竞争本身必然会推动医疗服务价格下跌。为此，有必要进一步推动现有医疗服务体系“市场化”。政府保留部分重点医院为公立，并由财政全额拨款，使其无须追求利润；而大部分医院则实现产权多元化改革。同时，采取更合理的政策，吸引各方投资医疗服务市场。由此形成一个竞争性的医疗服务市场。

　　事实上，政府如果能够尽到自己的责任，这个市场本可以更为均衡地发展，医疗服务市场也会细分，可以更好地满足穷人的需要。假设按照报告的设想，打破城乡、所有制等各种界限，政府将其医疗福利支出公平地分配给每个人，包括农民，这必然会吸引很多投资者到县城、乡镇设立面向农民的、价格低廉的医院，农民就不必跑到大城市，到那些向公费医疗患者提供服务因而抬高服务价格的大医院就医。

　　医疗体制改革是一个容易引起人们共鸣的话题，面对这个问题时需要更多的理性与审慎。人们需要仔细地考虑，政府的责任是什么，市场的功能是什么，社会和个人的责任又是什么？看起来很美的解决方案，比如像葛延风所暗示的那样，回归计划体制时代，恐怕未必会得到人们所想象的良好结果。