北京市卫生局审计处李新处长表示，对于违规收取的费用，查出多收了的就直接退还患者
一位审计官员的困惑“审计署这次花了很大力量去查医院，但审出的也都是账面上的问题，医院大量问题是非常难审出的。这也是我们的困惑。”2005年6月28日晚，一位审计署官员在电话里对记者说。
就在这一天早些时候，审计长李金华所做的《关于2004年度中央预算执行和其他财政收支的审计工作报告》显示，卫生部及北京市所属10家医院2003年度财务收支是审计署去年专项审计的重点之一。
“这次审计是在摸清医院财务收支总体情况的基础上，以药品价格医疗检查项目和医疗器材收费为主线，围绕医院经销商和生产厂家三个环节，揭露医院财务收支和管理方面的违法违规，分析药品价格、医疗器械购销和加价情况。”审计署这位官员对记者说。据他透露，副审计长刘家义曾提出医院审计的四个原则：摸清家底、揭露问题、促进管理和推动改革。
审计报告披露出的主要问题有四方面：一些医药生产企业虚报成本，造成一些药价虚高；医药流通环节层层加价，牟取暴利；医院采购中收取折扣、回扣现象普遍；有些医院违规收费。
而记者了解到，李金华审计长在今年初一次内部讲话中分析说，一些生产厂商和经销商采取虚报成本、违规加价等手法抬高价格，并将获取的超额利润用于支付回扣。这直接点出了上面四大问题的内在关联。
审计报告显示，2001年以来10家医院收取药品和医疗器械厂商等支付的各类折扣、回扣等约3亿元。而随机抽查105种药品发现，因企业虚报其中一些药品的生产成本导致患者多负担1052万元，占医院实际收费3744万元的28%。又如用于心脏手术的某规格球囊，从报关到一级代理商到二级代理商直到医院，两次倒手加价高达13倍。
自立项目多收费情况更是普遍，审计报告中列出的医院多收费则为1127万元，其中，医疗检查多收费825万元，药品多收费302万元。记者了解到，一家医院重复收取或在没有任何抢救病历记录的情况下收取2494人次的抢救费29.88万元。而另一家医院未按儿童实际用药剂量收费，多收药费166.52万元。
北京七家市属医院受审计
知情人士透露，2004年3月至4月审计署卫生药品审计局即对北大医院2001年至2003年药品购销和医疗服务检查项目进行了专项审计调查试点。而之后由审计署行政事业审计司统一安排，由20个派出审计局编组为10个审计调查组，5月下旬进驻10家医院，北京市卫生局也专门向医院发布了《关于按照审计法要求积极配合好国家审计的通知》。而此次审计范围原计划是20家，后因工作量等原因才减为10家。
记者多方求证，了解到友谊医院、儿童医院和宣武医院是其中的3家，而10家医院中北京市属7家。
“审计署查完以后，我们院长在去年工作总结时说，比如治疗乳腺癌，别的医院收多少钱，我们这个医院为什么收得高出20%~25%呢？大家各科室之间自行其是都知道不好，但现实就是这样。”一家被审计的医院高层对记者说。
2005年6月16日，北京市卫生局审计处李新处长向本报记者表示，对于此次审计署审计出来的医院违规收取的费用，将通过几个途径进行处理，如能查出来向谁多收了的就直接退还给患者；再就是依照国家财经法规对违规收取的费用没收上交财政；还有财务管理上出问题的要进行调整。北京市卫生局局长金大鹏5月底曾表示，今年全市三级综合医院药品收入占医药费总收入的比重必须降到48%以下，专科医院药品收入所占比重降到62%以下。
“现在医院财务审计与15年前对医院审计有很大的不同。以前的乱收费主要在于双轨制、计划经济向市场经济过渡，客观原因居多，而现在，主动这样做的是多数了。”6月20日，山西省审计厅行政事业处的有关负责人在接受本报记者采访时比较说。
“三宗罪”
高负债、外包与上面说的高收费被很多人认为是医院这个复杂体的“三宗罪”。
“审计让我们吓了一跳！为了竞争和利益，医院背上了那么沉重的债务负担。”湖北省荆州市审计局行政事业科一位官员对记者说。他们2004年审计了该市5家国有医院，结果发现的是支出和支出增长普遍高于收入和收入增长，当年亏损4415万元，累计亏损达2亿元。
记者拿到的上述审计结果显示，截止2003年底，这5家医院的负债总额为2.78亿元，还有一批总投资超过1.5亿元的基本建设项目仍在申报或建设中。“巨额的亏损与债务，使这5家医院运转难以为继，主要靠银行贷款和拖欠医药货款维持。”该市卫生局一位官员说。
而其中一位医院领导则告诉记者，有的大型设备的利用率只有50%，有的的确也不属于我们这级医院应该配备的高科技设备，但为了竞争，在政府越来越少的财政补贴下，只能如此。而且可以以设备取得较高治疗费，也可以还贷款。该市财政局预算科官员表示，因财力有限，每年拨给医院的经费不足它们自己收入的10%。
银行贷款、融资租赁现在是很多医院维持生存和高收入的渠道。它起于国务院三部委《关于卫生事业补助政策的意见》中允许卫生机构对"技术含量较高，资金回收能力较强的项目，试行银行贷款、财政贴息等办法"的规定。
2004年5月底，卫生部印发了《严厉打击非法行医专项整治工作方案》，其中外包科室就在严厉打击之列。所谓外包科室就是正规医疗单位出租或出让场地等，许可没有《医疗机构执业许可证》的人员以本单位名义进行行医。
记者获得的一份资料显示，2004年全国各地在整治中共查处案件77033件，取缔无证行医54221户，查处医疗机构使用非卫生技术人员18959户，吊销医疗机构执业许可证3477户，没收违法所得2525.86万元，罚款4817.63万元。“不过进入2005年后，很多非法行医者重操旧业，真是没办法管啊！”安徽省卫生厅一位官员告诉记者。
据业内人士介绍，医院将科室承包给个人后，除承包费用外，承包者聘用医务人员、购买设备，甚至采购药品医院都不过问。而开大处方、多赚钱是他们老板反复强调的“中心工作”。
“‘院中院’、‘科中科’——其实这就是医院整体产权多元化改革的同时发生的内部产权多元化，这个很危险。”卫生部卫生研究所一位研究员对记者说。他介绍说，一般的厂矿企业职工医院、私人民营医院和个别部队医院多有这样的情况，承包者最青睐的科室是整形美容外科、泌尿科、男性科、妇科等这些涉及隐私权病人很少追问的专科。“不过政府投入太少，医院压力大也有个人好处，处罚力度很小，很不容易禁止。”
外包科室与“医生走穴”既有关系又不同。2002年年底，卫生部发言人曾经明确表示，反对医生走穴。但2003年末，卫生部就医生院外行医的相关问题开始向各大医院征求意见。
卫生经济学博士雷海潮认为，国内社区卫生服务发展迟滞的原因之一，就在于社区中没有令居民认可的医生。允许高级医生“多点执业”，对于发展社区卫生服务具有重大的意义。也利于合资及民营医院的迫切需要。关键是对其资格进行严格审查。
“成本核算下的科室主任负责制”
医院改革现在仿佛是一列火车，不明方向又停不下来。不过医院如卫生院体制一样，似乎有个共同的逻辑和时间起点。在那个点之后，一种叫“成本核算下的科室主任负责制”蔓延开来，之后十几年，成败皆萧何。
1985年4月，国务院批转卫生部文件中首次鼓励卫生部门“以工助医、以副补主”兴办卫生企业。1989年1月，国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》特别强调，“给予卫生产业企业三年免税政策，……积极发展卫生产业。”而整个八十年代，中央财政吃紧，对企业放权让利，而对于医院一方面政府投入渐少，一方面鼓励其多种经营发展。
1991年到2001年，政府投入的卫生事业费占卫生支出预算的比例也是一路下滑(见下表)。2002年国家财政拨款350多亿元用于公共卫生经费，其中255亿元补贴非营利医院。不过这种按床位或职工人数撒“芝麻盐”的做法早已是杯水车薪。医院都靠药品利润和高额检查费支撑，公共卫生机构都变成了营利性部门。
“成本核算下的科室主任负责制其实是八九十年代企业承包制的翻版。开始有一些医院是院、科二级核算，然后科室作为相对独立的核算单位，然后承担医院的上缴任务，并且剩下的部分由科室内部的自己支配。”北京大学一位研究医院经营的教授这样说，“这个制度的确降低了成本，节约开支，不过把公共卫生机构内部的各科室成本效益独立出来为之后的体制僵局埋下了最核心的伏笔。”
山东省滕州市审计局赵杰对记者说，医院成本核算工作对医院经营好很有好处，不过进程缓慢，主要原因是财政补助政策落实不到位、医疗药品价格政策落实不到位、内部审计机构不健全。
记者获得的一份《50所医院经营活动现状调查分析》显示，科室独立核算的占总体的38%，国有医院同样有38%科室独立核算，而60%的大型医院也是这样。
赵永贵是中国医科大学附属第二医院的审计室主任，他针对医院财务体制设置调查了92所大中型非营利性医院。“原来的医院财务机构体制已远远不能适应新的市场经济条件下医院管理需要。”6月21日，他对记者总结说。
据他的调查显示，财务由医院一把手主管的在各类医院里都占大部分，不过收费处、住院处等资金流动的核心部门由财务领导的，卫生部所属医院占80%，而辽宁省所属医院只有58%。
“目前各医院对该部门的管理和领导形式多种多样，有的不归财务部门管理领导，而与财务平行设独立科室，有的是由门诊部等部门管理领导。这样都极易脱离财务的管理和监督，产生管理上的漏洞。某医院住院处副主任贪污千万元的例子，就有力地说明了这一点。”赵永贵说。
而在是否设立总会计制度上，92家医院仅仅有4家设立了总会计。
1985的《会计法》、1990年的《总会计师条例》、1998年卫生部财政部联合颁布的《医院财务制度》都明确提出应建立总会计师制度。不过所有规定均提出的是“符合条件”、“具备条件”的医院应建立总会计师制度，而不是“必须”。
一些医院还建立了分院并独立核算。但对下属单位(独立核算)实行委派制的却很少。调查结果显示，只有外省市30所医院中的3所实行了会计委派制。
“成本核算下的科室主任负责制对于总会计和内部财务规范是有很大不利影响的。”一位医院财务人员告诉记者，“我都不知道哪个科室具体有多少钱，每个人又分多少。”
“迂回战术”
北京一家医院住院处主任石巧玲在3年时间里贪污公款人民币1000多万元无人知晓，就是严重的科室分割和财务监督失力所致。
1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》和2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中明确提出：医院药品收入实行收支两条线管理，也就是医药分开核算、分别管理和医院门诊药房分离。
2000年7月，卫生部、财政部出台《医院药品收支两条线管理暂行办法》。
不过现实中，这样的政策受内部分割利益化的影响实施的并不好。卫生部卫生经济研究所副所长、复旦大学公共卫生学院胡善联教授在接受本报记者采访时说，“如医院药品收入实行收支两条线管理政策的主观愿望认为，可以从制度上解决医院‘以药养医’的行为，切断医疗机构和药品营销机构的直接经济联系，但是由于药品收支节余上缴后，返回周期长，医院又缺乏周转资金，难以实施，从而遭到医院的抵制。”
江苏省徐州市第三人民医院财务科韩燕也认为，要想保证药品收支两条线工作的顺利进行，一是医院必须按时上交收支结余；二是卫生和财政部门必须及时返还资金。否则办不到。“各科室愿意上交吗？”另一位医院财务人员反问记者道。
在“成本核算下的科室主任负责制”和医院垄断药品销售的情况下，药品严重供过于求的结果不是价格下降，而是价格上升。在药效基本相同的条件下，价格越贵的药反而越好销售。供不应求的药品，价格反而越便宜，这样的反常现象则成为必然。
1990年全国药品销售中，普药占69.6%，而到了1997年，北京、上海、广州等国内一些大中城市价格较高的新药、进口药品分别占销售总额的50%、56%、72%。
对应的事实就如审计长谈到的，医药工商企业不仅要给医院让利，还要给有关个人，如医院分管院长、药剂科主任、主方医生等数额可观的回扣。《中国药业》统计，1998年，医药工商企业全年利润共71亿元，而同期给医院的让利也是71亿元。
“就是一个药房的一般人员没有‘关照’好，也许就给我们带来很大损失，因为他最清楚库存，在已经没我们货的时候可以说有，而医生开了几次这药没有也就开别的忘记这个了。”北京大学那位教授分析说，“医生那支笔的权力很大。”
因为价差是国家控制的，有时不好作帐就采访迂回的办法：一些生产、经销、医疗单位以赞助、退款、送实物等形式给医院以回扣。记者得到的一份资料显示，前两年，北京一家批发企业给一医院9425元中成药，票面无回扣，但该批发部却以退款名义返还8490元，该医院用其购买了太阳能热水器。
据一位审计医院财务多年的官员向记者透露，这样的迂回办法在具体操作时一般有三类方法：一是少反映收入，或接受捐赠款直接进入事业基金，或接受新药品时的“推介费”、不同形式的药品材料“折扣”直接进入事业基金，或是账外收入未纳入会计统一核算；二是虚增成本费用。如将购建大型固定资产发生的贷款利息记入当期成本费用，或挤列成本费用；三是决算报表前转移结余。方向亦或政策缺失？
公是是私，这段时间似乎又成了医疗体制改革争论焦点。
“盲目说一个就好一个就差我觉得不客观，会成为产权迷信。首先应该是明确政府的公共责任，如投入和监管，这是跑不了的。其次市场的主体应该多元，仅仅是一大二公又会走上没有效率的老路。”河北省一医院院长如是说。
的确，就监管而言，国家对进口药、合资药、国产新药的市场准入在一个部门，而价格管理又在一个部门，有悖公平。
而现行众多政策则多有不协调。“目前享受公费医疗和医疗保险的1亿多人中，却有不少人是‘一人公费、全家报销’。要求医生多开药、开进口药、开高价药与一些医生拿回扣的动机不谋而合。医院扩大药品销售畅通无阻。”北京一家医院财务人士分析说。
我国1978年全国职工公费医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增率约19%，而同期财政收入只增长了6。6倍。2001年公费医疗的范围大大缩小，几乎仅限于国家公务员和国有企业的部分职工，但公费医疗的费用却比1978年增长30多倍。
事实上，医药分离，药品价格管理和流通体制整顿一直是政策的着力点。只不过，问题和各个利益集团之关联好象比想象的更加根深蒂固。
中国化学制药工业协会副会长陈统辉在最近的一篇文章中提出，对医药工业来说，国家发改委、国家食品药品监管局必须采取坚决、有力的措施，制止重复开厂、重复布点，严格把关审核，而不能放任自流。而对商业流通环节必须减少中间环节，建立少环节、低成本、明作价的现代医药物流配送网络。
“治本要建立在一个平衡各方关系的基础上，这样一个机制的基础之上，医保的利益，患者的利益，医院的利益，这些都是必须考虑到的，那你就必须平衡利益关系，要想构建一个平衡各方利益的关系，而这个前提就是信息透明。”北京大学刘学教授对记者说。
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