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■“产业化”是“看病贵”很重要的原因
李星文（以下简称李）：近年来，群众“看病贵、看病难”的问题严重。分析其原因，学界有两种看法：一种认为是“医疗产业化”的思路使医改走进了困局，主张提供公共卫生产品来解决问题；另一种认为“产业化”本身并不是罪恶之源，而是“伪产业化”带来了混乱的局面，主张用有序的产业化破解难题。您认为哪种分析更切题？
唐钧（以下简称唐）：我坚定地支持第一种主张。“产业化”是医改不成功的很重要的原因。 有学者提出，老百姓的基本需求有六项：生存权、健康权、受教育权、劳动工作权、居住权和资产拥有权。按马斯洛的需求层次划分，这六项都属于生理和安全这两个低层次的需求。
医疗卫生涉及到生存权和健康权，老百姓一旦生病，是完全没有退路的。市场经济的最大好处在于消费者和供给者之间可以对话，通过选择使价格处于公平合理的位置。而医疗是非常特殊的领域，病人和医生之间也就是消费者和提供者之间是不平等的，供给者这边有专业的知识，并且被赋予一定的权力：行医权、处方权，医生说你是什么病就是什么病，该不该做手术，该不该吃药，都是医生说了算，价格调节机制在此不起作用。当然，医院之间可以有适当的竞争，算是一种“准市场化”，那是另一个层面的问题了。
李：如此说来，看病属于公共服务领域，应该强调政府的保障责任，那为什么会出现“医疗卫生产业化”的路径选择呢？
唐：起因在于政府投入不足。1991年政府卫生投入占全社会卫生总费用的比重是23％，10年后下降到15％。政府的投入不足以维持医院的日常运营，医院获得药品加价15％-30%的权力，逐渐形成“以药养医”的格局，进而出现“医疗产业化”的倾向。
■平价医院操作起来有相当的困难
李：在今年年初的全国卫生工作会议上，卫生部部长高强曾开出一个解决问题的药方：控制公立医院特需服务，建立医疗救助基金，不许见死不救，同时要求各地建立平价医院或平价病房。
唐：平价医院操作起来有相当的困难。我专门查过字典，什么是“平价”？一个是动词：平抑物价；一个是名词：公平合理的价格。现在的医院99%都是公立医院，国家的财政投入维持这些医院的运转尚且不足，再另建一套平价医院体系，钱从哪里来？当然，卫生部说了，目标是把现有的公立医院都转变为平价医院。大医院是现有格局的最大受益者，其行政级别与各级卫生部门几乎同级，两者之间有着千丝万缕的关系，要触动其利益阻力很大。按其方案设计，既要限制特需服务使公立医院向平价医院过渡，又要从公立医院特需服务所得中获取救助基金，这就形成了一个难以化解的矛盾。此外，现在所提的平价医院是面向贫困阶层的，而现在不但贫困阶层看不起病，一般的市民甚至白领也看不起病，前一段有一个报道，说一个白领年薪10万元，还有两套住宅，但因为老婆得了癌症，一段时间下来，就变得赤贫了。平价医院不能解决他们的问题。
■在城市和农村都建立社区健康服务中心
李：卫生部门最近频频分析“病因”，您有什么可操作性较强的医改方案可供参考吗？
唐：我认为未来的医疗体系可分为三个层次：第一个层次是在城市和农村都建立社区健康服务中心。它的功能包括：普及卫生知识、防疫、给所有人定期做体检、制定健康档案，当然也包括常见病的治疗，并跟大医院挂钩，建立双向转诊制度。其实，小病完全可以在社区解决。而现在老百姓一有病就去大医院的习惯也是在制度引导下形成的，过去农村有赤脚医生，城市有单位的医务室，后来逐渐取消，形成了单位定点医院，再后来又是医保定点医院，人们就都去大医院了。我注意到，卫生部已经开始把建设社区医院当做一个重点来抓，这是一个很好的方向。目前的一、二级医院普遍吃不饱，应该充分利用其医疗资源，让它向社区医院转型。
第二个层次是公立医院，规模要大一些，主要看大病和疑难杂症，应该按成本核算来收费，坚持非盈利或者微利。即使是微利，也不能让利润和医生的收入挂钩。目前医生的人工费确实偏低，其技术和智力应该得到更多的补偿，但应该通过财政投入来解决，而不能通过药品加价来实现。
第三个层次是私立医院，完全市场化。应该承认不同人群的收入不同，需求也就不同，可以允许私立医院为有条件的病人提供星级病房和特需服务。但要杜绝一种倾向，拿公立医院的资产去办私立医院，谋取暴利。眼下的私立医院很不规范，像一些专治不孕不育的“送子医院”，名堂很多，将来的私立医院绝不能这样。
■应该增加医保的覆盖面
李：建立这三个层次的医疗体系绕不开一个问题，钱从哪来？
唐：钱从三个方面来解决。首先是要大规模增加财政投入。医疗这个问题在中国涉及到很多的部门，需要最高层来下决心和出面协调。当然，增加投入还要调整投入方向，一定会影响既得利益集团，这就需要冲破利益集团的阻挠。其次是增加医保的覆盖面。不应该只是职工入保，而把最容易生病的老人和孩子排除在外，而应该是全面入保。保险业有一个“大数定律”，参加保险的人越多，其保障能力越强，风险越小。现在表面上是只有职工参保，实际上其家人也在利用这个制度，全覆盖可以消除这个现象。第三是通过慈善捐款来获取资金。国家可以出台免税政策，引导有余力的百姓和社会力量捐款助医。当然，这在中国还属于远景规划。
两会开讲
关键词：医疗体制改革
嘉宾：中国社会科学院社会政策研究中心秘书长研究员唐钧
主持：本报评论员 李星文
精彩片断
■目前的一、二级医院普遍吃不饱，应该充分利用其医疗资源，让它向社区医院转型。
■不应该只是职工入保，而把最容易生病的老人和孩子排除在外，而应该是全面入保。 | 
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