老行规

　　患病却不赔

　　条款太苛刻

　　重大疾病保险，多年来纠纷不断，是争议颇多的一个险种。

　　据报道，上海一位陈姓男士2005年投保了某保险公司一款重疾险，保额40万元，年缴保费近8万元。今年他左肾因癌症被切除，没想到保险公司分文不赔，理由是：条款约定的身体全残赔付，是指身体完全永久性残，而因左肾疾病导致的左肾缺失并不符合全残范畴，只有两个肾都失去了才符合赔付条件。投保者愤怒：保险公司有权单方面给“全残”下定义吗？

　　今夏，友邦保险深圳分公司的联合退保事件，症结也在疾病定义。退保者表示，签订重大疾病保单时，友邦存在明显、故意的欺诈行为。比如，合同条款规定：冠状动脉外科手术的赔偿条件是指冠状动脉疾病必须接受“开胸”手术才有“资格”获得赔偿。当事人为此征询医生意见，获知在大部分情况下，冠状动脉疾病并不需要“开胸”治疗。

　　仔细分析各公司重大疾病保险的赔款条件，手持保单的人多半会冒冷汗：

　　一、在疾病诸多的成因中，只赔付并不常见的病因所至后果。比如某款“儿童中重大疾病保险”中保脑膜炎一项，但后面又补充说明“病毒性脑膜炎除外”。而有关资料显现，孩童所患脑膜炎大都为病毒性感染，细菌感染的可能性非常小。

　　二、必须通过某种手段治疗，比如上文友邦案中，要求患者必须开胸治疗。

　　三、已经拖延一段时间且造成严重后果，比如肾衰竭患者，须已靠透析维持生命几个月；癌症患者，须已发生迁延。难怪人们声讨重疾险实属“死亡保险”——保死不保赔，到死才能赔！

　　此外，各公司的重疾险承保病种和理赔条件也存在很大差异，往往同一种疾病，Ａ公司可赔，Ｂ公司不赔，这也令投保者签单时难以抉择，索赔时心内不平。

　　新标准

　　确定核心疾病

　　辅以知识普及

　　重疾险1983年问世，原由一位南非医生设计，本意是保障“对工作和生活带来较大影响，严重威胁生命的疾病或手术”。此类疾病通常要有3个基本特征：病情严重，甚至威胁生命；经过及时的临床医学治疗，有治愈的可能，凭借现代医学技术能延长和维持患者生命；需要支付昂贵的医疗费用。

　　溯其源头，至少可以帮助我们纠错3个“重疾险命题”：

　　一是投保者的误读：重疾险确非一般意义上健康或疾病保险，而是承保“重大疾病”这种小概率事件，所以某些条款“苛刻”得有道理，投保者在签单时应对此有充分认识。

　　二是代理人的误导：夸大投保范围，回避小概率问题。

　　三是保险公司的误区：重疾险承保的疾病，要有治愈的可能，“可以延长和维持患者的生命”，唯此，保险才有意义。而眼下某些保险公司通过条款，将“小概率”缩减至“无概率”——“不死不赔”，显然是扭曲了重疾险始祖的本意，也是一种对保户不负责、不道德的行为。

　　“重大疾病定义”风波并非我国保险业独有。20多年来，不少国家的重疾险都一波三折、历经困扰。为便于公众更清晰地了解保障利益，建立统一的理赔标准，减少纠纷，英国、新加坡、马来西亚等国家目前都已根据本地实际情况制定了行业重大疾病保险定义。英国1999年发表了“重疾保险产品规范”，对重疾产品采用标准疾病定义和标准条款格式，消费者据此很容易比较出各保险公司产品高下，也能清楚地理解每个重疾产品包括和不包括的责任。由于医学临床技术不断发展，“规范”也不断完善，到2006年，英国已对其进行了两次全面修订。

　　目前，中国保监会及行业协会的“标准化”工作已取得阶段性成果。新标准涉及约30种重大疾病，并初步选出了急性心肌梗塞、严重脑中风、恶性肿瘤、冠状动脉搭桥手术、重大器官移植、慢性肾衰竭尿毒症、严重烧伤、瘫痪等8—10种发生概率高、影响大的疾病为重疾险必保的“核心疾病”。

　　“眼下我们正在和中国医师协会的医学专家们做进一步研讨，对这个标准进行完善，最终确定必保疾病，‘新标准’有望月内出台。”重疾定义办公室负责人说。

　　业内人士指出，“新标准”能量不可小觑——今后新开发的重大疾病保险凡涉及“新标准”中的疾病，必须使用统一的理赔标准和理赔原则。

　　对投保者来说，好处则体现在两方面：一、理赔“苛刻”问题将有所改观。例如：过去肝癌只到了晚期、末期才能得到理赔，而今后可能放宽尺度，一旦得知患病，就有可能得到赔付。二、较之以往，更容易理解保障与免责内容，区分各公司产品优劣。

　　重疾定义办公室负责人表示，为普及重大疾病保险常识，防止出现以往代理人瞒天过海、夸大其词的营销误导，将尽快完成重大疾病行业标准定义库，提供给全行业共同使用。在此基础上，印发《重疾险知识手册》，消费者只要看了这本小册子，对重疾险的保障范围就能一目了然，保险公司也不能随意解释。