广州将出台新的医保办法 医保缴费年限拟增加5年

　　市民今日起可上网就征求意见稿发表看法

　　□专题撰文 时报记者 王道斌 通讯员 吴子因

　　实施近5年的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》将进行修改。记者昨日获悉，广州市劳动和社会保障局已完成《广州市城镇基本医疗保险办法（征求意见稿件）》的前期制定工作。按新办法，今后外来工、未成年人都可参保，而医保缴费年限也将从原来的10年延长至15年。市民今日起可登陆广州市劳动保障信息网了解新办法，并可通过信函及电邮向劳动保障部门发表意见。

　　据广州市劳动和社会保障局医疗保险处处长陈建龙介绍，现行的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令〔2001〕第17号，以下简称为17号令）自2001年12月1日实施至今，已惠及全市300万医疗保险参保人，取得显著成绩。

　　5年吸纳300万人参保

　　经过近5年的实践，广州已基本建立起与广州社会经济发展水平相适应的基本医疗保险制度。但随着改革的深入和社会的发展进步，该办法在制度设计上存在着一定的不足。如：基本医疗保险的覆盖面不广，医疗保险支付水平不高，与社会保险其他险种尤其养老保险不衔接等问题，这些不足影响到广州基本医疗保险制度的持续健康发展。此外，由于现行的医疗保险制度存在着自付费部分偏高的现实问题（平均自费费率达35％～40％），广大城镇居民也迫切希望对制度进行修改和完善。在此基础上，广州市劳动保障局经过对政策进行反复研究分析，对基本医疗保险规章进行了修改完善。可以说，征求意见中的新办法与17号令比较起来，具有保障水平更高、涵盖范围更广的新特点。

　　单位应补助重病参保人

　　陈建龙表示，征求意见中的新办法对于未成年人、台、港、澳、外籍人员在穗工作期间的医疗保障问题也有了明确的设定。根据国家劳动部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》（劳动和社会保障部令 第26号）等规定，新办法明确规定了在广州行政区域内，与用人单位建立劳动关系符合国家规定纳入社会保险范围的港、澳、台和外国籍人员，必须参加基本医疗保险。新办法还将本市城镇户籍符合规定年龄范围，不能享受退休生活待遇（养老金或退休费）的“老人”纳入到了医保范围内。按规定标准，一次性缴交过渡性基本医疗保险金和重大疾病补助金后，享受本市退休人员医疗保险待遇。解决由于历史原因没有参加社会养老保险或缴费年限不足等人群的医疗保障问题，逐步实现医疗保险逐步覆盖本市户籍全体人口的目标。

　　新办法还增加在用人单位中的参保人员，因患病治疗个人负担过重影响基本生活的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决的内容。要求用人单位对一些患重病、大病参保人，通过社会保险仍显不足的，因病致贫的应适当给予补助。

　　缴费年限增加

　　由原来10年变为15年

　　作为此次政策调整的另一项主要内容，参加医疗保险缴费征缴标准的调整也是新办法中的一个亮点，而其中关于医保缴费年限的修改则是关键所在。

　　据了解，由于5年前推进医疗保险政策时的参保人涵盖范围仅限于城镇职工和城镇退休职工，而当时广州又有数量达45万之巨的退休职工。因此，市劳动保障部门在设置参保人需达到多长的缴费年限方才可享受退休后医保待遇这一问题上也作了充分的考虑。

　　陈建龙向记者透露：“如果当时设置的时间太长，以退休职工为主的首批参保人肯定缴不起一次性过渡金。所以，广州医保的缴费年限最终被确定在只需缴纳10年的全国最低的年限门槛上”。而国内其他设置有医疗保险制度的地级城市里，一般通行的标准为需缴费参保20年方才可保证退休后医疗保障待遇，像北京的缴费年限就确定在男25年、女20年。

　　在实行了5年之后，17号令规定的10年缴费年限，越来越缺乏对年轻参保人的约束和激励性。大批青壮年甚至产生了现在不参保，只要在达到退休年龄前10年参保缴费，照样可在退休后享受医疗保险待遇的想法。为了鼓励单位和个人积极参加医疗保险，同时也为了将养老保险和医疗保险衔接起来，新办法在缴费年限方面将增加5年时间，将参保缴费年限修改为参保人员须最低累计15年缴费年限，方可直接享受退休医疗保险待遇。

　　2012年6月底前退休仍按10年算

　　为了与原政策相衔接，新办法还专门设置了5年过渡期，即在2012年6月底前退休的，仍按累计参保缴费年限10年计算，补足过渡性基本医疗保险金年限，沿用原办法标准。而2012年7月后退休的参保人员，基本医疗保险缴费年限累计不少于15年，但不足年限从原来上年度本市单位人员月（年）平均工资7.5%（75％），降低为5%（50％）。由于这一调整，从参保人缴纳的绝对值来看，其需缴纳的费用并没有增加，但其缴费的年限却实际延长了5年。

　　新增两类人可享受过渡保险金资助

　　考虑到大批医疗保险参保人属于退休人员，针对他们的缴费年限问题，17号令专门设置了一项原有工龄可通过一次性缴纳过渡性基本医疗保险金的形式补足年限的条款。而其中部分人群，更可享受政府资助缴交过渡性基本医疗保险金的优惠。而在新办法中，也专门设置针对这一人群和政府资助缴交过渡金办法的条款，在原有政策不变的情况下，增加了参保人员退休时，两类人员可由各级政府专项资金给予资助过渡性基本医疗保险金，享受退休医疗保险待遇。

　　第一类：参保人员重新就业后在新单位办理退休的，在2001年12月前与用人单位终止劳动关系的和失业期没参加基本医疗保险的年限，符合政府专项资金资助条件的退休人员。

　　第二类：

　　在《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》（穗府办〔2005〕46号）启动（2005年12月）之前，在个体经济组织就业期间的年限和2001年12月前与用人单位解除劳动关系的年限以及2001年12月后失业期没参加基本医疗保险的年限，符合政府专项资金资助条件的退休人员。

　　调入人员原年限由首家接收单位承担

　　此外，新办法还明确了参保人员有本市行政区以外和军队转业人员调入用人单位的在职人员及政策性安置的随军家属，其之前的工作年限由调入广州后首家接收单位的连续工作年限。明确用人单位与之解除劳动关系计缴过渡性基本医疗保险金或在用人单位办理退休时，用人单位的责任，保障单位职工的权益。

　　新办法还将用人单位解除单位人员劳动关系时，按规定计发给个人的过渡性基本医疗保险金改为计缴到社保基金账里并应缴纳相应年限的重大疾病补助金。这样处理，既避免参保人员到办理退休时，无力缴交应缴的资金，又不再需由个人补足工资增长的差额部分资金。新办法还修改了原办法中没有明确重大疾病补助金也需由用人单位负担的条款。由于重大疾病补助金的使用功能扩宽，除了保留补充功能以外，并具备基本医疗保险成分。

　　适用范围扩大

　　外来工个体户都可参保

　　作为本次修改的一个主要部分，原来17号令中的“城镇职工”这一固定称谓就成了首先被修改的对象。

　　“在目前医疗保险仍需扩面，广大社会人员也迫切希望加入到医疗保险当中的现实情况下，再把办法的适用人群固定在本市户籍在职职工和本市户籍退休人员这两个人群上面已经显得很不合理”，陈建龙表示道。

　　因此，新办法将原题《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》直接改为《广州市城镇基本医疗保险办法》。修改后的《办法》适用范围扩大至本市户籍的灵活就业人员、本市户籍的个体经济组织雇主及其雇工，以及达到规定年龄范围且不能按月领取基本养老金的本市城镇户口人员。甚至连未成年人（中、小学生）医疗保障问题也将在这一政策中有所体现，以实现本市所有城镇人员和在本市与用人单位建立劳动关系的非本市户籍人员全部纳入基本医疗保险范围的目标。

　　住院起付标准降低近五成

　　逐步将冠心病糖尿病精神类疾病等纳入医疗保险统筹金支付范围

　　在医保新办法中，医保待遇的标准也作了相应的调整。参保人员患病住院的起付标准下降近五成，70岁以上参保退休人员更降低为60%；不需住院治疗、但须长期门诊用药的长期慢性病费用纳入医疗保险统筹金支付范围，不再是参保人员自费负担……

　　广大参保人参加医疗保险的最直接目的，就是在发生疾病后可享受到医保待遇。针对提升广州市医疗保险的待遇，新办法也作出了极其详实的阐述。

　　个人账户基础金修改为分月划入

　　新办法首先采取了对医保个人账户的基础金的发放方式进行了修改，将以往参保满12个月后其个人医疗账户按年划入100元基础金的做法，修改为分月划入，每月按8.33元标准划入的全新举措。

　　新办法还将从减低患病负担的角度，调整参保人员患病住院的起付标准。从原17号令规定的按上年度本市单位人员年平均工资分别一、二、三级医院的4%、6%、10%的起付标准，现在降低近五成，即修改为2%、3%、6%这样的起付标准。退休人员住院又将分为70岁以下和70岁以上两个年龄段，70岁以下退休人员住院起付标准仍为在职人员的70%，70岁以上参保退休人员的起付标准则降低为60%。减轻参保人负担并统筹基金支付尽量向年老多病人员倾斜。

　　各特定项目取消起付线

　　据广州市劳动和社会保障局医疗保险处处长介绍，新办法还增加了由基本医疗统筹金支付门诊慢性病项目的内容，并逐步将冠心病、糖尿病、高血压、精神类疾病这样的长期慢性病、不需住院治疗、但须长期门诊用药的费用，纳入医疗保险统筹金支付范围，不再是参保人员自费负担。

　　而对于急诊留观、家庭病床等六大项门诊特定项目，新办法也作出了优惠性调整。将原来只在一级医疗机构或社区卫生服务机构开设家庭病床范围，扩展到可在二级定点医疗机构开设；起付标准按一级医疗机构住院标准执行。新办法鼓励相应定点医疗机构开展家庭病床服务，以及参保人员充分利用基层卫生服务资源，以减轻统筹基金和个人负担。

　　而对于患有基本没有道德风险的肿瘤放疗、化疗和辅助治疗；肾功能衰竭透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病这四类门诊特定项目疾病参保人而言，其在三级综合性定点医院治疗项目，将不再设立起付标准费用。一经确认为门诊特定项目患者，不再设置起付线门槛，自动进入个人及统筹金共付阶段——即退休人员自付14%，在职人员自付整个治疗费用的20%。而与17号令比较起来，新办法将直接减轻这四类参保患者近3000元的负担。

　　此外，新办法还明确了今后根据医疗保险基金收支情况，逐步增加病种和增设病种的职能部门。

　　重大疾病患者资助额度增加

　　新办法在重大疾病补助金补助形式和支付功能方面也进行了较大修改，年度参保人员累计基本医疗保险费用，使用统筹基金达到基本医疗保险最高支付限额以上费用，15万元以内的费用由重大疾病补助金按95%比例继续支付。使用重大疾病补助金为所有参保退休人员按企业补充保险标准支付医疗费用。而按照17号令的表述，假如重大疾病患者所超过的费用在10万元以内的，补助金只按90%计发。两相比较起来，新办法又为患有重大疾病——其发生费用超出部分在10万元以内的参保人减轻了5000元左右的负担。而根据新办法的表述，在一个社会保险年度内，退休人员因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由重大疾病补助金支付70%。

　　医疗保险处副处长伍锦明表示：“增加该项政策，有效减轻退休人员患重病大病和社会保险年度内多次住院的个人负担，使用重大疾病补助金支付退休人员补充保险费，用从横向看只利于退休人员，但从纵向看，对所有参保人员总体都是受益的，总体每位参保人员都有退休和享受该待遇的机会。

　　支付范围修改

　　交通事故自付，医保也可买单

　　根据17号令的规定，广州市医疗保险不会对交通事故、意外事故、医疗事故等事故中所发生的费用负责。可由于在实际操作中，交通事故的发生及责任判定往往会被交警部门区分为主要责任、次要责任、全部责任等内容。而具体的赔偿标准，也是由这样的责任判定来进行划定。这样一来，在一场只需承担次要责任的交通事故中，参保人往往也需要自掏腰包，支付不小的费用。基于每年因交通事故入院的参保患者不在少数，新出台的办法也将明确对这一部分的费用予以按比例支付。

　　例如：一名参保人在交通事故中受伤入住三级甲等医院，交警部门判定其负次要责任。其整个治疗过程中所发生的费用为20万元，其中依法律程序，对方肇事人支付了14万，自付6万。根据17号令的规定，这6万元将完全由自己负责。但新办法出台后，假如其所有费用均属于医保3个目录内的规定，那么这6万元的费用在扣除三级医院的起付部分约2000元后，58000元将由个人及统筹金共同按比例支付。折算后个人大约仅需支付11600元，加上起付费用，新办法将为参保险人减轻近46000多元负担。两相比较起来，新办法更具人性化的特点，同时其操作性也加强了不少。

　　新办法将授权，暂时未实行全市医疗保险一体化管理之前的医疗保险独立统筹区，和经政府批准委托管理的中央驻穗单位，先在统一政策框架下，自行建立基本医疗保险制度，但独立统筹区有关医疗待遇调整，须报市政府同意后实施，保证今后医疗保险制度顺利并轨。

　　编辑点评 医保执行应具强制性

　　新出台的《广州市城镇基本医疗保险办法（征求意见稿件）》亮点不少，有关部门看来花费了不少心思，但据笔者的所见所闻，操作起来恐怕不易。

　　目前不愿参加医保的，主要是个体、合资和外资企业，他们得以逃避缴费，是由于政策的执行缺乏强制性。医保新法对劳动者来说是个利好消息，会让不少人从中受益，但是在执行的强制性方面，没有显示出更大的力度。按《办法》规定，“参保”、“重病参保人的补助”、“患病治疗影响基本生活的保障措施”等，对企业的要求只是“应予”而不是“必须”。“应予”只有道义上的意义，只有“必须”才具有强制的执行义务。正是因为“应予”而并非“必须”，《办法》对不履行的企业，没有任何惩罚性措施。可以预见，“软约束”的《办法》，是难以让逃避缴费的企业遵章参保的，遑论要复盖到未成年人！如果说，那只是个“办法”，不宜使用“必须”，那就应该考虑把它升级为地方性法规。

　　医保政策关系到国民健康和社会安定，必须具有强制执行力。先进国家通常是把“医保费”纳入税的范围，我国也计划要把“社保”由费改税，可见对关系国计民生的大事，必须要有强制性的执行措施。广州医保实行多年而未如理想，是应当强调“必须”的时候了。

　　另外，《办法》征求意见甚合民意，但不能只在网上公布。老人和民工中无网可上或不会上网的不少，他们对医保最为关切，可能发生的问题也集中在他们身上，如能委托报刊和街道刊登，则可便于他们了解和发表意见，更有利于《办法》的完善和执行。

　　贺贝

　　相关链接

　　医保办法公开征求意见

　　从今天起《广州市城镇基本医疗保险办法》（公开征求意见稿）在https://www.gzlss.gov.cn广州市劳动保障信息网上予以发布。

　　市民如对《广州市城镇基本医疗保险办法》（公开征求意见稿）有修改意见，请于20天内用信函、电子邮件形式提交（请勿通过电话提出）。

　　劳动保障局将在获得有关意见后，进一步对该稿加以修改以及完善。

　　来信地址：广州市连新路43号（广州市劳动和社会保障局医疗保险处）

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