中新网11月14日电 据大河报报道,在医院门诊看病,医生开的处方常常像“鬼画符”;到病房住院,用了哪些药、为啥要做大型检查,病历上“言语模糊”……病历和处方,作为记录医生“治疗用药手段”的文字资料,因为种种问题,很是让患者头疼。
据悉,河南省卫生厅完成了对该省病历和处方书写规范的修订。新的《病历、处方书写补充规定》增加了更多“尊重患者知情、选择权”的内容,要求所有的住院患者病历中,必须有详细的“医患谈话记录”;有危险性、价格昂贵的检查和治疗,医生使用前必须经过患者的同意;一张处方,用药最多不能超过5种,量最多不能超过7天……从即日起,医生书写处方和病历,多了许多规范的“条条框框”。
修订规范一:病历要有“医患谈话记录”
病人住院后,医生至少要与患者进行一次深入谈心,谈心的内容包括向患者介绍其所患为何种疾病,采取了哪些治疗手段,用药、治疗效果会如何以及可能出现的危险等。
交谈完毕后,医患双方要在病历上签字,确认“谈话记录”。患者因疾病等原因不能签字的,可让家属签字。
修订规范二:特殊检查,要有病人签字
一些特殊的、有危险性的、收费比较贵的检查,医生必须先征得患者或者其家属的同意,并由患者或家属签字后,才能进行检查。
必须由患者或家属先签字才能做的检查包括:有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危险,可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗;临床试验性检查和治疗;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
医生要在病历上详细写明检查的危险所在以及所需要的费用,然后请患者签名。没有患者的签名,一些特殊的检查、治疗将不允许再做。特殊检查项目包括:胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。特殊治疗项目包括:输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等价格昂贵的项目。
这个规定,其实是把“选择检查和治疗手段”的权利交还给了患者,而医生的权利则被局限在“建议”范围内,从而尽可能地尊重患者的决定。
修订规范三:特殊用药要有药师把关记录
患者住院期间,抗菌药物使用3种以上(包括3种,抗结核药物除外),一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时,按照规定,必须有药师查房记录。病历中,必须显示药师检查临床用药情况,并书写查房记录。
修订规范四:手术过程必须全程记录
患者接受了手术,医生不能简单描述手术结果,而必须详细记录手术的过程,包括手术过程中出现了哪些危险情况,医生采取了什么样的措施等。
对于一些疑难病症的手术,手术前,很多医生对手术方案可能有不同的观点。按照规定,这种手术实施前要进行讨论,医生要在病历中详细记录每位参与讨论的医生的观点。
修订规范五:两次检查正常,再查违规
专家们发现,在病历检查中,有的医生为同一患者连续做很多次同样的检查,每次结果都显示为正常,大大加重了患者的医疗负担。
新修订的规范中,在病历记录中,如果同一名患者连续做两次同样的检查或检验,结果都显示为正常。在这种情况下,医生继续开检查单或检验单,则可视为违规。
修订规范六:处方上药品用量有“上限”
按照新规定,医生门诊开具的每张处方上,药品种类不能超过5种,西药、中成药、中药饮片要分别开到不同的处方上。
每种药的量,一次处方一般不得超过7日用药量,急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况,医师注明理由后可适当延长。
修订规范七:药品名称禁用商品名
在以前,很多医生开处方时,都会写上“感冒通”、“感冒清”、“白加黑”之类的药名,但是按照新修订过的规范,处方上不能直接开类似的药品商品名,而必须使用“对乙酰氨基酚”之类的通用名。
修订规范八:处方和病历严禁“鬼画符”
医生无论是书写处方还是病历,字迹都要书写清楚,不得涂改。修改时须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。
按照要求,用计算机开方的医生,开完处方要同时打印纸质处方一份,其格式与手写处方一致,打印的处方医生要手写签名。(王芷荭、吴禄婵)
(责任编辑:黄芳) |