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省卫生厅副厅长廖新波
来自省卫生厅、各大医院、大学的官员、专家、学者们在本报组织的“关注医改”圆桌会议各抒己见。庄小龙摄
专题撰文/黄楚慧、任珊珊、雷坤、涂端玉、唐迎春
医改备受关注，“全民基本医疗保障”的思路已定，卫生部近日拿出9个课题招标，预计17大前有较完整的医疗改革方案。这9个课题是：医改后，老百姓能享受到哪些基本医疗保障？具体到农民、自由职业者、儿童、贫困人群，医改方案如何体现？医疗救助体系如何完善？全民基本医疗保障钱从何来？政府要承担多少基本医疗费用？如何整合现在城镇医疗保险、新型农村合作医疗的医疗资金？现行医保有哪些迫切问题要解决？公立医院的角色定位如何调整？如何重构社区医疗？
近日，广州日报举行“关注医改”圆桌会议，广东省卫生厅的官员、医科大学教授和三甲医院的医生共9人在这个圆桌会议上就这些课题各抒己见。
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全民基本医保 保谁？保啥？
弱势群体优先，各地保障“看钱点菜”。可考虑把一部分医院纳入基本医疗机构，由国家包起来，负责老百姓的基本医疗服务。
我们如果只保感冒、胃病，是个大退步，与现在经济发展的情况也不相称。
主持人：“全民基本医疗保障”，“全民”是什么？“基本医疗保障”又有哪些？钱从何来？基本医疗机构谁来实行？
张华：现在的一种矛盾是患者对于看病治病过高要求和国家现有能力不足之间的矛盾。基本医疗保障首先要分清楚基本人群是谁？应该包括下岗工人、农民等最穷的那部分人群。如果要实现所有人群都有医保，得逐步走。
基本病种是从感冒到肿瘤全包？国家肯定没有统一的清单。每个地方的基本保障都会不同，钱多的地方保障多一点，钱少的保障少一点，看钱点菜。
基本医疗机构谁来实行？肯定不可能由所有医院都来做这件事情。可以考虑把一部分医院纳入基本医疗机构，由国家包起来，负责老百姓的基本医疗服务。
廖新波：俄罗斯的基本医疗中包括了肿瘤治疗、器官移植，英国则连整容、镶牙都包括在里面。我们如果只保感冒、胃病，是个大退步，与现在经济发展的情况也不相称。在基本医疗的问题上，到底是办医院还是买服务，我们的方向并不明确。
伍杰雄：据调查统计表明，我国在医保方面的公平性排在世界倒数第四位。在基本医疗保障的原则上，应该有强制性，体现公平。
陈少贤（电话联线）：医保钱从何来？加拿大有两点可学，第一是增加税收，特别是饮食、烟酒的税收，以此支付基本医疗费用；第二是各级政府负担费用。
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大医院“高射炮打蚊子”
医保按人头结算定额违背医保初衷，肝癌患者到大医院可以结算2.3万元，而到小医院却只能结算3000元，到大医院享受更好的服务，拿到更多的报销额度，患者为什么不到大医院？
这导致大医院凡是轻病号就赶快收进来住院，因为“有得赚”，而重病人则丢给中小医院。
张华：医保基金有节余，有的地方还被挪用。我们的钱没有花到老百姓身上。人头结算定额违背医保初衷。医保定额按人头结算，同一个人患肝癌到大医院可以结算2.3万元，而到小医院却只能结算3000元，既然可以到大医院不仅能享受更好的服务，还能拿到更多的报销额度，患者为什么不到大医院？
这种不合理的医保结算制度，不仅伤害病人，也伤害到医院。因为医保不管什么病、病到什么程度，都是点人头，这就导致大医院对病人挑挑拣拣，凡是轻患者就赶快收进来住院，这样“有得赚”，而重型病人则丢给中小医院。所以现在出现一些怪现象：很多肿瘤、癌症患者都在中小医院里，而大医院收治的却是一些病情相对较轻的病人。
大医院结算高，甚至还有钱可赚。有些大医院，一个床位收治肿瘤病人做化疗可赚6万多元，为什么呢？一般化疗一个人只需1万多元，可医保规定为2万多元。而一个床位一天可轮换三个病人，一个月下来就是6万元了。
伍杰雄：我国的医保只保大病的住院。本来医保制度制定时希望起到患者分流的作用，结果却导致患者集中到大医院的比例从60％上升到80％。医保其实还变相引导老百姓把小病拖成大病，然后住院享受医保报销。
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社区医疗目前缘何难有作为？
很多大学毕业生都不愿意去社区医院。在广州，有的社区医生一个月只有1000多元的工资，而大医院可能能拿到万元以上。
可以要求大医院医生在晋升副高职称之前，必须到社区医院服务两年。
主持人：目前社区医院设备差，医生水平不高，病人都愿到大医院。社区医院病人少，就吸引不了好的医务人才；反过来，医院越留不住人才，越没有人愿意来看病。
伍杰雄：慢性病人本来可以在家康复，家庭病床可以节省费用，但它没列入医保范围，因此医院没法开展。广州每年按人头补给居民10元用于社区医疗保障，算下来每个月只有九角一分钱，能看什么病？社区医疗从业人员每月补贴才1000元，怎能留得住人才？
王碧华：人才是社区医疗的另一制约，社区医院缺乏全科医生，目前全科医生靠短期培训。很多大学毕业生都不愿意去社区医院，在广州，有的社区医生一个月只有1000多元的工资，而大医院可能能拿到万元以上。
黄逸辉：可以要求大医院医生在晋升副高职称之前，必须到社区医院服务两年，这样可以解决燃眉之急。此外，广州还有不少区级二级医院，很多设施也不错，在老百姓心中也有一定的地位，可以利用二级医院现有资源，将其变成社区医院。广州大医院一次住院费用多在万元以上，而这些二级医院只需5000多元。利用好二级医院，就能缓解老百姓“看病贵”的问题。
蔡全：随着医改的推动，卫生医疗领域将出现一些新的趋势，国家对大型医院的投入可能有所减少，更多的资源将投到社区医院。中心城市公立医院也将调整。
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农村合作医疗之困
明年全省农村合作医疗的补助标准有望有所提高。
国家要像办义务教育一样办社区医疗和农村合作医疗。不光要给政策，还应该投入更多资金。
王来渝：广东农村合作医疗2010年会基本覆盖，每个农民能报销30％的住院费。农村合作医疗是全民基本医疗保障的初级形式。农村合作医疗和城镇居民的基本医疗保障能不能衔接到一起？有一种说法是，城镇居民的健康意识强，可能把农民的钱吃掉。
保大病，还是保小病？重点保穷人还是普遍覆盖？城乡一体还是有所区别？这些都有继续完善的空间。我认为能有进步就好，对于农村看病难问题得到缓解就好，说彻底解决不太现实。
随着财政能力的提升，明年全省农村合作医疗的补助标准有望提高。
王碧华：国家要像办义务教育一样办社区医疗和农村合作医疗。不光要给政策，还应该投入更多资金。
农村合作医疗在实践中不断暴露出很多问题：一是自愿参加原则与高参合率要求之间的矛盾。现在的问题是参加合作医疗的多是老、弱、病、残者，很多青壮年认为自己得病几率低，不愿意参加。其结果一方面是使合作医疗无法达到应有的参合率，共担风险的能力会减弱；另一方面参加新型农村合作医疗的主体必然是高危人群，有可能导致合作医疗经费入不敷出。据有关专家预测，以一个统筹单位计，参加合作医疗的人数达到60%以上，才能正常运作。在这个问题上，应借鉴国外的经验，先通过自愿让农民尝到合作医疗的甜头，以后再用法律的形式固定下来。
二是筹资水平低和报销愿望高之间的矛盾。对于这点，以后可以通过适当提高参合农民缴费水平，比如以前交10元，以后交20元，这样农民自己多出一点，国家投入多一点，盘子大了，问题就能得到缓解。此外，在实际操作当中，还存在参合资金过度节余的问题，广州现在就希望明年节余的资金不要超过10％。
第三，关于“保大病还是保小病”的问题。如果只保大病，看大病的人少，参加的人也会相应少，这样会形成恶性循环。像番禺，每月可报销10～30元门诊费用，就会吸引更多人参保，大病报销上限也较高，达到每年12万元。
至于合作医疗的方向，以后应考虑不仅把小病纳入，健康体检也应该纳入其中。
政府不能回避责任
“今天不是谈解决方案。”省卫生厅副厅长廖新波开诚布公地说，医改从1994年正式开始，到现在一直没有一个令各方满意的完整方案。“人家说，医改现在是病人、医院、政府三方都不满意，实际上，相对来说，政府方面是满意的。”廖新波说，因为政府对医改投入很少。目前医疗费用中，个人筹资比例在60％以上，政府承担的医疗消费只有17％。
另一方面，“一旦医疗问题在某一个时间段内成为社会热点，政府这一刀砍在哪里？要么是医院，要么是药厂。这是错的。政府不能回避自己的责任。” | |
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