莫让部门利益扭曲了医疗改革

　　对于医改，卫生部青睐“英国模式”，劳动和社会保障部则偏好“德国模式”，不同模式选择的背后，牵涉到的是部门权力与利益的博弈；而回避部门之争的最佳方式，是提高公众的参与度。

　　莫让部门利益扭曲了医疗改革

　　★文/秦亦夫

　　有媒体报道称，卫生部官员透露，医疗体制改革协调小组比较青睐“英国模式”，该模式将成为我国医疗体制改革的蓝本；随后，又有报道说，劳动和社会保障部建议采用“德国模式”，这一模式更切合我国实际。

　　从表面看，这仅是一个医疗体制模式的争论，是改革路径和目标选择过程中的正常现象，但从我国政府部门之间存在利益博弈的背景分析，问题就不是那么简单了。

　　“英国模式”是一种全民福利模式，医疗资金由一般税收渠道筹措，由医疗主管部门分配给医疗机构使用，并进行监管。“德国模式”是一种社会保险模式，资金由社会基本保险系统筹措和监督使用，与医疗机构形成一种制约关系。由此可见，中国的医疗体制改革选择不同的模式，将决定不同政府部门在体制中的地位和作用，这或许才是各部门倾向于不同模式的关键所在。

　　医疗体制改革是一项复杂的社会系统工程：涉及资金筹措方式、医疗机构设置、药品医疗器械生产流通方式、监督管理体制等等许多复杂问题；在我国城乡差别、区域差别还十分巨大的情况下，改革目标也具有多样性；涉及社会各阶层、各群体，无论是总体改革还是局部政策调整都十分困难。因此，改革方案的制定需要谨慎从事。在改革方式上，就需要处理好公众参与和专门机构决策的关系问题，解决好国外经验与国情的关系问题，切莫让部门利益扭曲了改革。

　　提高公众参与度

　　——这是改革成功与制约部门之争的关键

　　医疗体制改革是一项关系全民福祉的大事。改革成功的标准，在于是否满足了广大人民群众的医疗需求。不同阶层、群体对改革的目标诉求不一，关注点不同，希望改革向有利于自己的方向发展，难免站在各自的角度提出意见建议。这就需要各阶层、群体能够充分表达自己的意志，让人们在观点碰撞中相互理解，达成比较一致的意见，也为以后的实施做好必要的思想准备。

　　由多个部门参与组成的工作机构来制定改革方案，有利于克服部门利益博弈对改革走向的影响，但从其他领域改革的经验看，各部门关注的往往不是方案的优劣，而是本部门的职权受到什么样的影响。所以，仅有多个部门的参与是不够的，要最大限度消除部门利益博弈对改革的影响，形成适合我国国情的医疗保障制度，也需要在更大范围内征求意见，走民主化决策道路，用社会力量制约部门利益博弈，防止最终方案成为部门利益妥协的产物。

　　那么，如何提高公众的参与度呢？目前，公众对我国医疗体制存在的矛盾和问题的了解，主要限于自己的经验和感受。媒体所披露的，往往也只是某一些侧面。要让公众有效参与讨论，有关部门应当把现行制度所存在的矛盾系统地归纳出来，分析其产生的原因，让公众明白问题所在及其根源。同时，把拟定的体制模式及其运行机制、特点全面介绍给公众，并客观地论证各自的利弊，以及能够采取的预防措施，为公民充分参与创造条件。如此，才能够减少漫无边际的争论，把问题辩别清楚。

　　正确对待他国经验

　　——外国模式和经验有其产生的社会与历史背景，对此不能迷信与照搬

　　任何制度的形成和演变，都有其特定的社会背景和历史规定性。发达国家的成功模式，也是在其特定的经济社会发展阶段、文化传统下产生的，与我国存在巨大差别，对此需要有准确的理解和把握。

　　比如，发达国家中央政府与地方政府事权范围比较清晰，医疗卫生事业是省（或州）政府的事权，而我国则是自上而下的权力模式，事权范围尚不明确；在人口结构上，发达国家城市化程度高，农业人口一般仅占3%~5%左右，而我国农业人口占70%以上；我国户籍制度形成的“人户分离”现象，使城市存在大量的无户籍就业人口等等，这些特殊矛盾，都是我们必须面对的。

　　各部门对于其它国家的了解，往往只限于某一领域或方面，对其经验所产生的社会背景、文化传统缺乏深刻理解，有一定的局限性；有些甚至是有选择地介绍外国经验，用国外的做法来注解本部门的观点。改革开放以来，许多部门、行业所引进的国际惯例、外国经验，最终被证明无法适应我国国情，就说明了这一问题。所以，医疗体制改革不能迷信外国模式和经验，而是要走适合我国国情的道路。

　　医改的多重目标诉求

　　——践行预防为主理念、回归正常药价水平、实现社会公平、重建基层医疗卫生系统、完善监督管理体制机制

　　我国医疗体制改革的目标诉求具有多样性特征，至少应当解决以下几个问题。

　　首先，要有利于预防为主理念的实现。医疗是一种特殊消费，因为疾病带给人的是痛苦，而个人对于医疗服务的需求，无论在时间上还是数量上都是不可预知的。这一特点决定了医疗事业有着强烈的社会公益特性，需要走社会化的资金筹措道路。也正因为此，如何有效使用医疗资源就成为一个十分重要的公共课题。

　　传统医学强调“医者要善治未病之病”，强调预防为主的医疗理念，无疑是以人为本、先进的科学理念。市场化医疗制度则与医疗事业的特性相矛盾，医疗机构、医生将医疗活动作为一种“交易”，视患者为自己的交易对象，就不可能践行预防为主的理念，过度检查、滥用药物将成为其必然选择。

　　确立预防为主的医疗卫生事业理念，应当成为医疗体制改革的基本指导思想，制度安排应当充分考虑防病知识宣传教育需要，与预防体系建设相协调。

　　其次，要打破医疗费用虚高的形成机制。有关部门将我国医疗体制存在问题的根源归咎于政府投入不足，医疗支出占GDP的份额太小。但综合考察，社会为医疗事业所付出的并非不足，问题的关键在于，市场化模式已经使药品生产企业、代理商、医院形成了一个特殊的利益链条，大量医疗资金在流通渠道便被其吞噬掉，造成医疗价格虚高，成为困扰社会的一个严重问题。政府规定医院在药品、医疗器材采购价格基础上加收一定比例作为其收入，则是造成这一问题的政策根源。这一制度安排所隐含的矛盾是，药品和医疗器材采购价格愈高，医院收入就愈多。

　　在这样的制度框架下，医院自觉不自觉地变成了以谋取经济利益为目标的市场主体，成为推动医疗费用上升的主要力量。推行招标采购制度，也没有阻挡住药品价格攀升的势头，在有些地方反而演变成牟取暴利、对抗社会监督的手段，使价格高出正常价格的几倍甚至几十倍。大量医务工作者收受贿赂被处罚、药品广告费用居中央电视台广告收入的第三大户，则从另一方面证明了这一问题的严重性。

　　这些都反映出制度缺陷已经成为吞噬医疗费用的一个巨大“黑洞”，而不仅是投入不足的问题。因此，建立新的流通体制和运行机制，挤出药品价格中的水分，使其回归到正常水平，也是改革的一项重要任务。

　　第三，要有利于实现社会公平。医疗卫生事业的公益性特点决定了医疗卫生资源和服务的分配必须是公平的，即全体国民都能够享受必要的保障。而我国现行的医疗制度实际上是一种分类保障制度，一是行政机关和部分事业单位的工作人员，由财政资金保障；二是加入基本医疗保险的企事业单位员工，由社会基本医疗保险资金保障；三是部分参加农村合作医疗的农民；四是购买了商业医疗保险的群体；五是没有工作单位的城市居民和大多数农村人口，完全依靠自己解决。可见，享受社会化保障的只是部分群体。

　　这种多元化的保障体制，不仅不公平，而且还形成了一些群体过度享用财政、基本医疗保障的问题，带动了医疗费用的攀升。没有进入公共保障体系的人群，则出现大量“因病返贫、因病致困”现象。这些矛盾和问题会动摇社会稳定的基础，影响和谐社会目标的实现。

　　实现医疗保障公平，是实现社会公平的一个重要方面，也是医疗体制改革的又一重要目标。特别是农村医疗保障，更需要政府的投入。农业曾经为我国财富积累，为实现工业化作出了特殊贡献，在农民收入水平与城镇居民还有很大差距的情况下，工业返哺农业，也应当在医疗卫生事业中有所体现，这是新体制需要解决的问题。

　　第四，需要重建基层医疗卫生系统。医疗事业市场竞争的结果，导致优质资源集中在大城市的少数大医院，基层医疗卫生机构很不健全。特别是在农村，许多医疗卫生机构处于瘫痪状态，能够提供服务的乡镇医院和卫生所，大部分也被私有化或者承包给个体经营。私人诊所承担着一定范围的服务，但其设备简陋，水平低下，也带来了许多社会矛盾。改造和重建基层医疗卫生体系，是改革必须面对的又一重要问题。

　　第五、要完善监督管理体制和机制。大量案例表明，医疗、药品生产流通领域存在的矛盾，与监管体制和运行机制存在的弊病有密切的联系。就卫生行政主管部门与医院的关系看，公有医院大多是其下属事业单位，在基层，一些医院的院长还是卫生行政主管部门的领导。这种特殊关系，必然导致主管部门对医院的监管缺乏力度。医疗体制改革需要理顺监管机关与医疗机构的关系。

　　药品生产企业提高药品价格所采用的手段之一，就是不断申请新的药品批准文号，改换商品名称和包装，使原来的药品以新药的面目出现，通过重新定价来提高价格。而现行药品监管体制和运行机制则为药企达到这一目的提供了制度通道：药品生产监督部门在批准新文号过程中收取规费，企业申请的新文号越多，规费收入也就越多。药品生产监督部门事实上也加入到药品价格攀升的利益链中，对批准新文号乐此不疲。因此，重建监管体制和机制也是改革的目标之一。

　　背景

　　2006年9月，经国务院批准，由国家发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部、民政部等11个部委参与的医疗体制改革协调小组成立。这个协调小组设在国家发改委，由发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。舆论认为这预示着医改进入攻坚阶段。

(责任编辑：李彬)