省消协、省保协：透视保险消费四大热点问题

　　昨天下午，省消协、省保险行业协会首次向社会公布保险消费中的四大热点问题，并就相关问题进行了探讨。

　　据省消费者协会会长王盛榜介绍，从目前全省消协接到各类消费投诉咨询情况看，反映保险、商品房、金融、通讯以及公共事业等行业的投诉最为集中。

为了构建和谐社会，打造诚信行业，省消协决定联合省保险行业协会，对保险行业消费者反映比较集中的四大热点问题予以公布，以引导消费者正确消费。

　　今年，省消协将依照中消协的部署，把做好对保险行业的监督工作纳入工作重点。

　　医险中关于就诊医院的争议

　　［案例一］消费者范某于2004年6月在农村信用社办理小额农贷时，附带购买了一份意外险，保额为1万元。2004年9月29日，在外打工时不幸发生事故，经当地县公安医院鉴定为一级伤残。其家属随即向保险公司报了案，理赔时保险公司不承认县公安医院的鉴定，让消费者交纳了600元的鉴定费到保险公司指定的某医院进行鉴定，结果是“全身多关节功能大部分丧失达75%以上，非机能完全永久丧失”，定为二级伤残。其后该保险公司直至2006年1月才以被保险人伤残达不到保险条款中约定的“机能完全丧失”的赔付标准，不予赔付。

　　［案例二］芜湖县投诉人周某，反映其小孩在学校投保了“学生、幼儿平安保险”，2004年11月投保人患病在县惠民医院就医治疗，产生医疗费用4780元。当投保人持相关材料要求保险公司理赔时，保险公司以县惠民医院不是保险合同指定的县级以上医院为由不予理赔。

　　［案例三］消费者卢某的儿子在学校购买了学生平安保险。2006年1月，其子生病在社区医院就治共花费200元医药费，之后到保险公司理赔时，公司以其就医的医院不是保险公司的定点医院为由拒赔。

　　消协观点1.在消费者不知情的情况下，保险公司单方面做出规定，违背了公平、公正、公开的原则，损害了消费者的知情权和公平交易权。

　　2.凡对消费者的选择权作出某些限制性规定的，都应视为有损消费者行使选择权。鉴于现行某些医疗机构存在不规范的行为，保险公司在商业医疗保险中采取指定定点医院的做法可以理解。问题在于保险公司拟定定点医院名单时，是否充分考虑了消费者的权利，在医疗机构的分布、医疗水平等方面，是否遵循了方便消费者，兼顾不同的消费层次，确保消费者可以在最短的时间得到优质、便捷、高效、经济适用的医疗和理赔服务。

　　3.委托他人与消费者签定保险合同，应由被委托人向消费者明确说明责任免除条款和明确告知定点医院的责任，如果被委托人没有履行上述职责，构成侵害消费者的知情权，应由保险公司承担责任。

　　消协建议根据《消法》第九条规定“消费者享有自主选择商品或者服务的权利”，在实务中，应注意以下五点：

　　1.在拟定定点医院名单时，应充分考虑医疗机构的分布和医疗水平，尽量扩大定点医疗机构的数量，遵循方便被保险人，兼顾各消费层次。定点分布要广泛，尽可能把不存在不规范行为的信誉度较好的医疗机构纳入定点医疗的范围。

　　2.签定合同时，保险公司要从维护消费者合法权益出发，向投保人和被保险人做好宣传和解释工作，将定点医院名单作为保险合同的附件，醒目明示、明确告知消费者。在消费者审阅保险合同并对合同的所有文件确认、签名的过程中，保险公司应坚持诚实信用原则，承担提醒、说明的义务。

　　3.如遇确属急救或需要某种专科治疗时，即使是在非定点医院接受治疗，保险公司也应针对个案承担保险责任。消费者也应及时告知保险公司。

　　4.鉴于纠纷频繁发生的事实，不赞成学校统一组织学生参加保险，代收费用。对已经存在的此类纠纷，应采取有利于消费者的解释。

　　5.呼吁有关部门尽快对理赔的核定时间、需要投保人出具的理赔证明和资料作出明确的规定。防止发生关于理赔时效问题的纠纷，同时欢迎各保险公司出台理赔核定时间的承诺。

　　条款不合理或滞后导致无法索赔

　　［案例一］消费者郑某于2003年在某保险公司投保了“××两全保险”，并一直按照规定缴纳保费。2005年10月郑某突患心肌梗死住院，因病情严重当日医院就下达了“病危通知书”。后经医院积极救治死里逃生。住院治疗期间共花去医疗费5156元。在住院和出院后消费者曾多次找到保险公司理赔，保险公司总是拖着不办理，直到出院半年后才告知因“没有医生出具的病后只能存活6个月的证明，而且现在还活着”不能赔偿。

　　相关说明“××两全保险条款”合同书第三条“保险责任”中规定：“在本合同有效期内。保险人对被保险人负下列保险责任”，即(一)身故或全残保障；(二)疾病身故或全残；(三)重大疾病提前给付。该第三项中规定：本合同生效(复效)2年后，被保险人确诊初次罹患本合同列明的重大疾病(无论一种或多种)，或在保险人认可的医疗机构(二级及以上医疗机构，下同)初次接受了本合同列明的重大手术，并经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为6个月后身故保险金的50%。

　　在本案中消费者郑某的情况基本符合“保险人对被保险人负保险责任”中“重大疾病提前给付”的要件：(1)消费者从2003年至2005年连续三年，向保险公司提交了保险费用，符合“本合同生效(复效)2年后”；(2)2005年10月23日，消费者首次突然患急性心肌梗塞，符合“被保险人确诊初次罹患本合同列明的重大疾病(无论一种或多种)”。在第三个要件上却出现了问题，也就是不能提供“经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内”的证明。保险公司也是以此为理由拒决赔偿的。

　　但是调查中却发现，任何医生或医院不可能也不会向病人或其亲属出具含有“病人平均存活期间在6个月以内”的文字认定书，只会在特定情形下向病人下达“病危通知书”。因此，保险公司所要求的医生认定书，消费者是根本无法拿到的。

　　［案例二］消费者张某于1999年投保了某人寿保险公司的重大疾病定期保险(98型利差还型)3份。每年按规定交纳保费。2005年8月因患重症肌无力，合并类风湿关节炎在医院进行了“造血干细胞移植”治疗，要求理赔。保险公司以投保人实施的手术与合同中规定的“骨髓移植”不同不予理赔。

　　相关说明随着医疗技术的发展，现在“骨髓移植”这个治疗技术已用“造血干细胞移植”代替。

　　消协观点以上两个案例反映的消费纠纷应由保险公司承担责任。其一，在医疗实务中，医院或医生均不可能向病人或其家属出具含有“病人平均存活期在6个月以内”的文字认定书，只会在特定情况下，向病人或其亲属出具“病危通知书”，在保险理赔规定中有这样违反常理的条款是令人惊讶的。其二，随着医疗技术的发展，“造血干细胞移植”代替了“骨髓移植”的治疗技术已经广泛运用，保险公司硬搬合同条款拒绝理赔，是不尊重科学发展的事实。

　　因此，对于保险合同中出现违反常理或加重消费者责任，单方扩大保险公司权利的条款，构成了对消费者权益的侵害，属于不公平格式合同。

　　消协建议保险管理部门应对此类格式条款予以修正和清理。今后在制定或修订合同条款时应增加相关附加说明，使保险条款设计的更合理，更人性化。不能让违背常理和明显落后现代科学技术发展水平、社会经济发展现状的情况在条款规定中发生。

　　医险补偿原则及适用范围

　　［案例一］消费者夏某其子在学校统一续保了某人寿保险公司的学生、幼儿平安保险一份，总保险金额为29000元，保期一年。不料当年9月2日，其子在放学时突遭车祸，造成严重伤害，用去医疗费35000多元，在理赔过程中，保险公司以医疗费已由肇事方全额赔偿为由，不予赔偿。

　　［案例二］消费者王某于2004年2月25日和10月12日分别购买了学生平安保险。王某因病于2004年11月在县医院住院，花费医药费999.00元。要求理赔时，保险公司只同意按一份险赔付医疗费400元，另一份拒赔。

　　［案例三］消费者高某于2001年6月购买了“住院医疗”、“住院安心”险各1份。2006年5月消费者因病住院手术，共花费医疗费4689.9元。但是理赔时，保险公司坚持医保已赔付部分不理赔，只赔付自付部分扣除自费金额后的余额。

　　相关说明：保险公司认为依据保险原理《意外伤害保险》和《住院医疗保险》的保险标的和财产险的标的一样，属补偿性保险条款，具有补偿特点，即当发生医疗保险事故后，医疗费不可重复理赔。

　　消协观点从受理投诉的分析看，消费者对补偿原则普遍存在不知情不清楚的问题，以至于理赔时认为自己上当了，由此引发了大量的消费纠纷。

　　据了解，部分保险公司业务人员为了业绩，有意或无意地回避或淡化了补偿原则的宣传和解释，这是造成医疗保险补偿原则及适用范围争议的主要原因。因此，消费者的疑问是有理由的。

　　既然�煱咐�一�犞姓厥路揭雅獬チ艘搅品眩�保险公司不再赔偿，�煱咐�二�犞辛椒荼Ｏ罩慌庖环荩��煱咐�三�犞兄慌飧兑奖２焕砼獾淖愿恫糠挚鄢�自费金额后的余额，那么消费者自然会问，这样的投保还有什么意义呢？当然如发生生命、伤残等情况时，不适用补偿原则，但消费者并不明确。

　　2002年10月修订后的《保险法》中仍将健康、意外保险划入人身保险的范畴，没有明确健康和意外保险的补偿性质。

　　因此在实务中，在合同中没有明确说明的情况下，不应依照“补偿原则”理赔。

　　消协建议：如保险公司执行“补偿原则”，应在合同订立时就明示并且告知消费者医疗保险的补偿性质，在合同中醒目标注出何种情况、何种范围内适用补偿原则，如何补偿等。同时对告知行为负有举证责任。否则，无理由以“补偿原则”拒绝消费者理赔要求。

　　保险公司针对有无参加社会保险的投保人，开发不同的保险产品，实行差别定价，满足消费者的不同需求。

　　车险中指定维修点和理赔金额

　　�煱咐�一�犓锬秤�2005年3月3日在某产险公司购买了第三者责任险、车损险，2006年3月2日发生交通事故，造成车辆损坏。保险公司进行了查勘定损，并指定孙某到一家维修店维修。但孙某认为4S店价格虽然比一般维修店价格高，但维修更正规，更能保证质量，坚持要求到4S店维修。

　　�煱咐�二�犚黄�车玻璃商反映某财产保险公司指定汽车玻璃维修点，被保险人报案时保险公司就指定报案人到某家汽车玻璃店更换，然后由保险公司与玻璃店结算相关费用，其他汽车玻璃店维修的不予报销。

　　�煱咐�三�犖吆�市某公司于2003年5月从南京购买进口宝马车一辆，连续两年均在某财产保险公司投保了车损险、第三者责任险、附加车上人员责任险和不计免赔险。2005年2月18日在转弯时不慎撞到右侧墙角处，将右后门及右后叶子板损坏。保险公司派人进行了查勘，定损维修费700元，配件材料费按实际结算。因芜湖没有宝马维修站，该公司要求到南京宝马维修站维修，保险公司未同意。但该公司还是将车辆开到南京进行了维修，维修费5438元，到保险公司理赔时保险公司却只赔付部分费用，从而产生纠纷。

　　相关说明中国保监会《关于认真解决保险条款中存在问题的通知》(保监发��2005��111号)中指出“保险条款关于车辆维修单位的约定并不必然违法。但是在实践中，对于车辆维修单位的问题，承保时，应当在保险合同中载明或者以其他方式明确列示修理厂清单户或者明确修理厂资质的认可条件，使得被保险人有选择余地，方便维修。”

　　消协观点保险公司指定维修点，有违《消法》中关于“消费者享有自主选择商品或者服务的权利”的规定，消费者有权自主选择修理厂。鉴于当前一些汽车维修经营者存在不规范、不诚信行为，保险公司指定维修点，是可以理解的。

　　消费建议在实务中保险公司应注意以下四点：

　　1.在订立保险合同时就应通过协商确定维修点，双方作出明确的约定。保险公司有义务向消费者提供指定维修点相关资料：如管理情况，投诉情况，用户满意度，服务质量，修竣车辆检验一次合格率等信息和资料。

　　2.维修应坚持原配件的原则。定点维修点有责任满足进入定点维修的不同车型的维修需求。

　　3.本着合理的原则，明确定损标准，按原配件价格进行定损，减少消费者与保险公司在维修金额与定损金额的争议。消费者如若对保险公司定损有异议，可申请公估机构重新定损。

　　4.希望保险公司把4S店作为定点维修点。(胡茵、张路明、孙昊)