医改需在绝对覆盖与集中济困间慎重取舍

　　社论

　　在近日召开的2007年全国卫生工作会议上，卫生部长高强提出要致力于建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、国家基本药物制度、多层次的医疗保障制度，为此将进行公立医疗改革。这或许就是卫生部所设想的医改新方案的基本框架。

　　可取之处就是未来的医疗制度将是覆盖全民的，而不再只是覆盖城市户籍人口。计划体制时代所建立的医疗保障制度是以身份制为基础的，甚至城市大量人口也不在其覆盖范围内，因为它只是供职于国有部门的人员享有的一种福利。这种医疗福利制度是绝对不公平的。自上世纪80年代以来，政府即开始对该体系进行改革，但身份制的基础并无任何改变。结果，福利制度变成了让一部分人补贴另一部分人，而且是让穷人补贴相对富裕的人，反而扩大了不同群体间的收入差距。

　　既然政府的福利支出来自于税收，而税收取自于全民，则政府对民众的福利责任当然就是普遍的。卫生部所设想的医疗保障新体制，提出了覆盖全民的设想，这是迈出了福利改革正确的一步。

　　不过，卫生部所设想的具体的全民医疗保障体系，则有太多值得商榷之处。首先，政治上的普遍责任是否就意味着绝对的普遍覆盖？政府将组织向全体居民免费提供公共卫生服务。这对未必在意这些支出的中高收入群体恐怕只会导致浪费。

　　其次，卫生部希望未来的这些基本医疗服务也将由政府组织、按成本收费提供。政府不仅将通过财政渠道为公共卫生及全面基本医疗提供投入，也将直接提供医疗服务。未来民众要享受免费基本医疗，必须到公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构，这些机构将由政府承担人员经费和业务经费。

　　由此可见，新的基本医疗服务体系就是回归计划体制时代，只不过，由原来的仅覆盖国有部门，扩大到覆盖全民。有专家说，由政府直接提供医疗服务，出资者和提供者为一体，可以有效控制医疗成本。说这种话的人士可能忘记了计划体制时代的历史教训。假如卫生部门还不健忘，当会记得，上世纪80年代以来政府之所以匆忙进行医疗体制改革，一个根本原因是这些医疗机构效率低下，浪费严重，导致国有企业、政府无力承担其运转成本。这个体系未来将大幅度扩展，政府有能力承担其运转成本吗？何况，稍微上点年纪的人恐怕都还记得，那些公立医疗机构恶劣的服务质量。

　　当然，按照卫生部的设想，这个覆盖全民的医疗服务体系只提供基本医疗服务，至于大病的风险则需要靠新建立及完善的多层次医疗保障体系来承担，主要是依赖医疗强制性或商业性医疗保险。这确实可以控制政府财政支出规模，但这样的国家医疗保障体系又有多大作用？今日人们议论最多的问题，似乎并不是低收入群体看不起感冒发烧、头疼脑热，而是大病致穷、大病致困。因此，国家医疗保障体系的主要功能究竟是平等地向每个人提供基本医疗服务，还是集中面向低收入群体，使其免于因为疾病而陷入贫困？需要慎重抉择。

　　更进一步，为了控制公立基本医疗服务体系的成本，卫生部还将主导药品来源。高强提出，政府将加强对药品生产、采购、配送、使用等环节的监管，招标组织国家基本药物的生产、采购和配送。有专家进一步声称，医药产供销一体化是控制成本的最好方法。也因此，高强说，医、药分离不在改革方案考虑之列。

　　回头再来评估一下卫生部所设想的改革方案，能够使民众看病难、看不起病的现状有多大的实质性改变，结果似乎是不大可能有多大效果。大量维持公立医疗服务机构意味着，政府的医疗开支将主要用于供养这些机构雇员。公立经营模式意味着，医疗服务质量未来不会提高。侧重于低水平普遍保障则意味着，低收入群体现在看不起的大病、重病未来仍然看不起。城乡严重的医疗福利差距也将长期维持下去，因为，这个方案丝毫没有提及，如何迅速缩小国家在农村的医疗保障投入与城市的差距。当然，卫生部未来可以支配的资源更多了，要管理的医疗服务机构更多了，价格管理部门的管制权力也更大了。

　　不能不说，卫生部的这个医改方案是不成熟的，没有汲取中国过去几十年来医疗体制失灵的教训，仅从狭隘的行政部门视角出发仓促作出决定。一个可行而合理的医疗体制改革方案，需要通过一种严谨的公共选择程序确定，否则，仓促上马所谓的改革，不仅不能解决老问题，反而造成新问题。