出院前病情得有说法

　　昨日，市卫生局病案质控中心颁布了《天津市病历书写及质量管理标准（2007年修订本）》（以下简称《质量管理标准》），明确医生书写病历时的书写原则是：及时、按时、准确、真实地记录病程；整洁、清晰，避免涂改与错别字；避免流水账。

　　病历书写有误按“规范”修改

　　新《质量管理标准》要求，病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征及疾病名称等可以使用外文。书写住院病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，上级医师审签用红墨水笔。书写过程中出现错字、非医学术语等，不得采用涂、粘、画圈或刮除等方法掩盖或去除原来字迹，应按“规范”要求进行修改。

　　入院病程应每天记录一次

　　入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院后由接诊医师在8小时内及时完成；病程记录应每天记录1次，病情危、重患者应随时记录病情变化情况；出院病程记录应在病人出院当日完成。

　　入院两天内应有主治医生查房

　　患者入院48小时内应有主治医生查房；入院3日内应有副主任以上医师查房，对危重患者及时查房并应随时查看病人。当日住院病程应体现病人的主要症状、体征、查体及主要辅助检查、治疗措施。