值得参考的美国医疗体制

　　美国来信之薛涌专栏

　　中国医疗体制市场化的改革，已经宣布失败。在市场的利齿上，一幕幕触目惊心的事情每天都在发生:医院不见现金拒绝救治，宁愿让病人死亡；医生为了自己的提成乱开药物；甚至像“感动中国”候选人胡卫民这样有良知的医生，仅因为宣传了一些防病健身的科普知识，成功降低了发病率，影响了医院的生意，竟遭到医院领导的暴打和迫害。

　　我在美国生活了将近13年。美国可能是唯一在公共医疗上采用市场体制，而没有全民医疗保险的发达国家。许多人把缺乏全民医疗保险视为美国国耻。最近，美国两个重要的州，马萨诸塞州和加利福尼亚州，开始推行强制性的全民保险制度，使美国的公共医疗制度再次引起世界的关注。

　　市场体制好不好？目前下定论还为时尚早。不妨介绍一下美国医疗这个被许多人视为失败的体制的真相，供我们的医改参考。

　　美国目前有4700万人没有医疗保险，占美国总人口的16％左右。也就是说，有84％人口是有医疗保险的。我过去当学生，现在教书，有过不同的保险计划。比如当学生时，看病是免费的，只有药费需要承担一定比例。不过，一年需要自己掏腰包的药费，100美元封顶。工作以后，学校给我们一家三口提供了保险。一次门诊要缴10美元，最近涨到15美元。拿药也是自己负担10美元，仅此而已。至于住院，也都是一分不花。记得小女出生时，妻子产后有些反应，多住了一周医院。这一周，她经受了各种检查，实在是折腾，自己提出出院。医院要求她必须签字，说是自己不要再查了，后果自负，这才敢放出来。事后医生说:我们大概花了20多万美元的检查费，居然什么也没有查出来！这下我们才知道美国的保险费用为什么那么高了。美国的医改总是推不动，我看一大原因，是这八成的老百姓在医疗上很有保障，享受着世界上最好的医疗服务。

　　另外，还有几点需要强调。美国除了这种私人的(多是企业提供的)保险外，联邦政府有两个主要的公共医疗计划:一项是医疗保健，给老人提供医疗服务；另一项是医疗补助，给穷人提供医疗服务。这里所谓穷人的定义，是生活水平刚刚超出贫困线以上。许多州给孩子提供了免费的医疗保险。目前美国只有3％的儿童既没有保险又没有得到政府的救助。更重要的是，即使那些没有保险的人，有急病重病的时候，医院必须救治，否则犯法。救治不及时出了问题，还可能要吃官司。在人命关天的问题上，认钱不认人是绝对不被容忍的。

　　马萨诸塞州和加州最近推行的全民保险计划大同小异，其基本精神用加州州长施瓦辛格的话来概括就是:每个人都要买保险。你要是买不起，政府会帮助你。但是你必须买。以马萨诸塞州而论，到今年7月，每个居民都必须买保险，否则面临1000美元的罚金。10个雇员以上的公司，要么给职工买保险，要么以每个职工295美元的价码向州政府支付“贡献金”。

　　这一全民保险的措施，除了让每个人都有医疗安全外，还能够抑制保险费用的上涨。第一，没有强迫的全民保险，年轻健康的人常常不买，买的人都是上医院最勤的，自然提高保险成本，使保险越来越贵。第二，没有保险的人得了重病急病，医院必须抢救，钱自然转嫁到支付保险的人身上。这种急救是最贵的。如果这些人有保险，早些治疗，不仅保证了健康，费用也便宜得多。

　　这些改革是否能成功实施，还有待观察。不过由此可以看出，即使是全民医疗保险，也可以在市场模式的框架中进行。

　　中国公共医疗要不要走市场模式，还有待更多研究和公共辩论。但以我看来，不管是市场型还是福利型，都有办好的潜力，也都有办坏的可能。我们现在要“多研究些问题，少谈些主义”。不要细节上一出问题，就拿“主义”当替罪羊。比如，中国的大夫乱开药，按药价的比例提成。世界银行去年对中国贫困地区乡村诊所的研究表明，这些诊所所开的处方，只有1％是合理的。难道这也要怪市场吗？我在美国去医院看病，医生开了药，你可以到街上任何一家药店拿药。有处方权的人和卖药的人是分开的。如果你在北京一家医院拿了处方，然后到几百家药店之一拿药，国家监视药品价格，医生处方除了病人本人和药剂师外，不许向任何人公布，这样医生就无从拿提成，开药的劲头也就不会那么大了。如果这种技术细节不解决，医生毫无必要地乱开药，使药品费用攀升十几倍，那么不管采取什么制度，负担还会转嫁到老百姓头上。

　　(作者系旅美学者)

　　本专栏逢周二、六刊出

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