在医改中注入社区精神

　　美国来信之薛涌专栏

　　这几年，医生和病人的关系日益紧张，医闹事件不断增多，而且越来越暴力化。乃至有医院给医护人员发钢盔，甚至警察进驻医院的现象。

　　这样的局面，除了体制的缺失之外，当然和许多医生职业道德的丧失有关。

当双方关系紧张到这样的地步的时候，病人没法相信医生，医生也无法正常工作。仅仅改革医疗体制的支付方式，已经无法解决问题。因为公共医疗如何付费，谁来支付等问题固然重要，但这些问题的解决并无法帮助建立医生和病人之间的信任。

　　医生和病人之间要建立信任，就必须在医改中注入社区精神。我在美国居住了近十三年，在日本居住了一年。这两个国家，一个是以市场来经营公共医疗，4700万人没有医疗保险，一个则有全民医疗保险，制度迥异。但是，两者有一个共同点:医生扎根社区。

　　在这两个国家，遍地都是私人诊所，彼此竞争很激烈。这些诊所，许多就在居民区内。比如我在横滨住的时候，去看的医生在一栋公寓楼里用四室一厅开了个诊所，生意兴隆。在美国，小诊所和民房若不看招牌也很难分辨。这些诊所，大的几个医生，小的一个医生。大部分病在诊所里就可以解决。如果有大病，需要手术或者住院，小诊所的医生会给你转到大医院。

　　我刚刚到这样的诊所中看病时，心里很迟疑:就这么一个小房子，也叫医院？这好像是小时候北京居住区里的烧饼油条店，靠得住吗？后来才发现，到这样的地方去看病，不仅省下许多跑大医院的时间，而且医生服务很好，年长日久，大家成了熟人，人情味浓了，彼此也信任了。

　　其实，这也是公共医疗中必备的因素:医生要像你的街坊邻居一样，就住在你家隔壁，大家低头不见抬头见。他走到街上，邻居们会对他品头论足。网上大家对他的医术医德也会见仁见智。他要是为了自己提成乱开药，或者不见现钱不救人，那在这个社区就很难混了。

　　我们的医疗体制中，缺乏的正是这种东西。这二十多年经济起飞，使国家有了钱，医院越盖越气派，越盖越大。可是，你进医院就像进了迷宫，一会儿被支到这，一会儿被支到那，打交道的全是陌生人。如果不是托人找关系，见了一个医生你也很难相信他，当然他也犯不上太关心你。双方怎么可能建立信任？

　　要知道，一个公平人道的医疗制度，所涉及的绝不仅仅是钱的问题。比如，我在美国有很好的保险，当大夫建议我做手术时，虽然不需要我多花一分钱，但我还是要问:究竟他的建议是为我的利益还是为他的利益？美国的医生一般对此也非常敏感，在作出自己的判断后，会把你有的几种选择及其利弊都解释清楚，让你自己作最后决定。有的病人还会再换一个医生，听听是否还有其他意见。在作出重大手术的决定时，你常常听到医生对病人家属说的话是:“如果我是他的家长的话，我会让他做这个手术。”我在读著名政治学家，芝加哥大学教授邹谠先生晚年著作时，记得他在鸣谢中特别提及自己的医生，感谢他对自己的人道的照顾。可见，一个好医生对病人的生活和事业是多么重要。

　　培养这种医生和病人之间的信任，需要精心的制度设计。博弈论专家们早就发现，在一场经济博弈中，当那些追求最大利益的博弈者们知道这场博弈会不断重复时，当他们对其他博弈者过去的表现都相当了解时，当博弈人数有限时，他们之间就更喜欢合作。用我们通俗的话说，当我们生活在一个面对面的世界，对周围的人不仅知根知底，而且一辈子要不停地和这些人打交道，想躲也躲不开时，当这些老死都不得不往来的人的数量也非常有限时，我们接人待物，立身处世，就会更老实厚道一些。

　　我们的制度设计，就应该把医生放在这样一个面对面的小社区中，让他们和病人之间不断有不断重复博弈的机会，而不是进行陌生人之间的一锤子买卖。这并不能一下子使医生有了医德，但至少给医德的成长提供了更好的土壤。

　　要推广这种社区小诊所，就要鼓励大量的医生私人开业。否则，即使我们回到公费医疗，进了医院也如同进了衙门，碰到的是既不可信，也不关心你的冷面陌生人。所以，我们即使像日本那样有了全民医疗保险，医疗体系的运转，还必须借助市场经济，靠许多社区中的私人医生来提供基本的医疗服务。

　　(作者系知名旅美学者)

　　本专栏逢周二、六刊出

　　本版言论仅代表作者个人观点