医院效率成医改争论焦点 专家认为政府投入过低

　　《瞭望》文章：高收费的背后

　　我国每百万人口拥有的CT超过5台，而人均国内生产总值比我国高3倍的墨西哥，每百万人仅有1.5台。

　　文/《瞭望》新闻周刊实习生王争 记者张冉燃

　　“她这一住院，我在外打工三四年就当是白干了。”提起妻子的住院费用，36岁的大刘不停地摇头。

　　今年1月31日，大刘带着眼部患有肿瘤的妻子从山东青州农村老家赶奔北京，住进了一家三甲医院的眼科病房。

　　“住院后第二天就做手术了，当时交了13000块钱押金，”他掰着手指给《瞭望》新闻周刊记者算起了账，“现在我还没有交够手术费用，还差三千多呢。来北京前我已经向别人借了10000块钱，现在看来还不够。”

　　大刘的妻子发病四个月以来，先后在青州和青岛等地眼科医院就医。这些医院没有相关专家和医疗设备，当地医生就介绍他们来到北京这家医院。

　　刘妻接受手术后需进行放射治疗，她从大病房搬到了单人病房。

　　“这间病房不错，冰箱彩电啥都有，还宽敞。可要不是因为治疗有放射性，俺们才不在这里住呢，”大刘实话实说，“大病房每个床位一天40块钱，单间病房一天160块钱。等放疗结束了，我们就马上搬回大病房去。”

　　“平时我们家主要靠种粮种菜挣点钱。农闲了我去工地上打工，每天挣30块钱。一年到头能存三五千块钱，日子还能过得去。”出了病房，大刘皱起了眉，“可就怕有病，她在床上躺一天，我在工地干一天挣的钱都不够花。”

　　在北京协和医院、北京大学第三医院，不少患者一提起医疗费用就直摇头。一位北京籍男士对记者说：“医院就是再贵，也是咱自己要来看的，有什么办法？”

　　超出国情的“发展水平”

　　医院的高收费是否因为高成本？各方说法不一。

　　“公立医院的同等服务价格普遍高过私立医院，是不争的事实。但从经济学的基本观点看，问题的关键是其服务成本是否也如此之高。如果是，说明效率低浪费大；如果不是，说明赚取的垄断利润高。无论哪种情形，其核心都是体制问题。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授对《瞭望》新闻周刊说。

　　在我国医疗服务市场上，90%以上为公立医院，这些医院是享受国家补贴的。比如，医院基本是无偿或低偿使用土地房屋，购置设备也有一定的财政补贴，财政至少还要包一部分人员工资。“我真的不知道我们公立医院有什么理由比民营医院收费更高？”刘国恩说。

　　复旦大学公共卫生学院教授胡善联对《瞭望》新闻周刊说：“随着前几年公立医疗机构的负债经营、扩大规模和高新技术的广泛引进，医疗服务的固定成本和运行成本正在不断地增加。”

　　财政部财政科学研究所刘军民在其《健全我国公立医院财政补偿机制》的文章中指出：“在多年来有效监管缺乏的体制下，医院高负债在全国是个普遍的严重现象。”

　　他罗列了一组数据：2004年山东省全省医疗机构平均负债率已达到31.9%；在浙江，台州的一家市级所属医院，5亿元资产，负债高达3亿元；在天津，天津市人民医院总资产不到6亿元，负债高达1.5亿元，每年还贷支出1500万元，大医院资产负债率普遍都在30%以上，天津医科大学第二医院资产负债率高达60%多，经营中已经出现还贷困难。

　　刘军民认为：“在许多医院的规模快速扩张中，累积下了很多建设性、经营性债务，这些债务有些是合理的，但很多却是由于经营不善或者是盲目地改扩建、购置高端器械设备而背负的。”

　　根据一位接触高层、有丰富卫生工作经验的专家提供的数据，我国每百万人口拥有的CT超过5台，而人均国内生产总值比我国高3倍的墨西哥，每百万人仅有CT1.5台。据此，这位专家认为我国“大医院的发展水平超出我国国情国力”。

　　原卫生部副部长、现任中国医师协会会长殷大奎在2006年第二届中国健康产业高峰论坛上披露的数据表明，我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元。

　　清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为：“公立医院人事制度改革滞后，因为属于事业单位，没有参加社会养老保险，退休人员费用需要医院负担；政府对在职人员费用补偿严重不足，也需要医院自筹资金支付薪酬，这些负担必然要转嫁到患者头上。”

　　说起包括公立医院在内的事业单位，杨燕绥将之比为“怪胎”。“它实际上是在政府和市场之间，在构建服务型政府的过程中政府组织体制改革不彻底，至今钱权不能分离，因而在政府周围产生的一些不伦不类的单位，急需分解、分类管理。”

　　“中国医院的院长不像其他国家的院长，他也知道有冗员，会人浮于事，但他基本没有权力决定员工的去留。”胡善联说。

　　各地控费措施试水

　　不论以上因素有多少合理的成分，我国医疗费用的快速增长已到了不能不控制的地步。

　　同样依据那位接触高层的专家提供的数据，1980年到2004年，我国卫生总费用由143亿元增加到7590亿元，增长了52倍；居民个人负担的卫生费用由30.4亿元增加到4071亿元，增长了133倍；而同期城乡居民可支配收入分别增长18倍和14.3倍。城市居民家庭平均医疗保健支出占消费性支出的比重由2.5%上升为7.4%，农民家庭则由2.4%上升到6%。

　　医疗费用的过快增长使经济困难人群“小病拖，大病扛”，视医院为畏途。

　　2003年全国第三次卫生服务调查显示，我国城乡居民患病应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到2003年的48.9%；患者应住院而未住院的比例高达29.6%。在出院患者中，病情未愈就主动要求出院的占43.3%，其中大多数是因无力支付医药费用。农民由于经济原因应住院而未住院的比例由1998年的63.7%上升到2003年的75.4%，因病致贫、因病返贫的农民占贫困农民的比例由21.6%上升到33.4%。

　　针对这一情况，一些地方率先行动，采取措施控制医疗费用的攀升。

　　2006年3月，山东省卫生厅要求全省二级以上综合性医疗机构开展限价收费病种不少于20种，专科医院开展限价收费病种不少于5种。此前，山东省已有部分公立医疗机构参考国际上控制医疗费用的有效手段之一——病种预付制，探索单病种最高限价。

　　针对药价虚高导致医药费用的不合理上升，北京决定自2006年12月25日起，对社区医院用药实行政府集中采购、统一配送、零差价销售。这些药品涵盖的常见病种包括感冒、腹泻等，慢性病包括高血压、糖尿病等，金额约占社区全部用药金额的85%，用量要占到社区医院用药的60%以上。

　　不合理的收费政策被专家们认为是导致医疗费用不合理上升、“看病贵”的重要原因之一。比如，体现医护人员劳务价值的收费，包括手术费等，标准一直过低；新药、高新技术检查、医用材料等方面的费用，标准则一直偏高。

　　于是，广东、江苏等地将着眼点放在理顺医疗服务收费结构，尝试把医护人员的劳动价值升上去，让大型设备的检查费用和药品价格降下来。

　　此举在实施中却备受争议。胡善联分析道：“老百姓看病时不会去细分医疗价格还是医药价格，加上就医时的不可预见性，这些都可能导致群众在听说价格调整后产生反对情绪。”

　　“医生‘投资’办医院是最可怕的”

　　杨燕绥认为：“类似江苏省的改革非常重要，也非常应当，而且是迟早要进行的，但由于条件还不具备，比如如何评价医生的劳动、医生的薪酬制度应怎样设计、医院成本目录等都不够清楚，医院的财务系统等整个规则不健全，所以社会不是很认可。”

　　据此，她提出一个“两维四圈型医疗服务治理机制”的构想，即在公开诊疗信息和财务信息的情况下，通过医生自律、医院管理、医保制约和社会评价，形成协同治理机制。这也是国家社会科学基金清华大学“管理式医疗课题组”对中外医疗服务管理体制调查、研究后的成果。

　　胡善联表示，因为患者最终关心的是医疗服务的价格和质量，因此，医院服务价格和质量的公开、公示和透明化，可以鼓励医院之间的竞争，促进医疗费用的下降，同时让病人获得知情权，可以自由选择医院。

　　2006年10月发布的《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》，明确应当向社会公开的医院院务内容有医疗服务信息、医疗服务价格信息、行业作风建设情况三类，其中医疗服务价格信息包括常规医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格等，对财务信息、医疗服务质量则未有涉及。

　　在杨燕绥看来，控制医疗费用上涨的关键是医生，必须建立医生自律机制，即尊重医生、补偿医生和约束医生。“医生‘投资’办医院是最可怕的，必须要在医院的投资人、管理人和开处方的人之间建立制 约机制。因为医生是诊疗信息的控制、处理和决定者，享有处方权。在医疗服务和药品价格已定的条件下，处方决定成本。”

　　她进而建议医院规范自己的行为，在规范管理中求发展。通过医院规章制度、医疗辅助系统和行政支持系统构成的业务流程，从人到人的合作，人与流程的适应和流程与流程的衔接，构成医院医疗服务的支持系统和监督系统，形成医院应对突发事件和提供日常医疗服务的能力。

　　此外，通过各类社会医疗保险和购买商业医疗保险，使患者越来越组织化，形成强大的第三方付费方，通过提高诊疗、财务等信息的分享度，让人们判断谁是好医生，哪个医院的服务质量和收费标准可以放心，逐渐形成对医疗机构行为的制约力。

　　“这些想法是反映社会生产力和代表发展趋势的，”杨燕绥说，“但它们说起来简单，做起来并不容易，需要长期努力，不是短期就能够出成绩的。如果决策机制不变，官员们就不见得明白，即使明白了也不见得愿意去做。”