一家社区医院的十年探索

　　南京日报报道新闻背景：发展社区卫生服务，是优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难、看病贵的重要措施。在政府的强力推动下，我市社区卫生服务机构全面开花：全市已建社区卫生服务中心125个、社区卫生服务站389个，95％以上居民步行10—15分钟可到社区卫生服务中心（站）。

今年，还将采取一系列措施吸引市民到社区卫生服务机构看病，量化指标是——城市居民和农民到社区卫生服务机构的就诊率分别达到45％和60％。“纸上”的目标如何实现？社区医院怎样发展，才能吸引更多的市民愿意、放心地到社区医院看病？南京日报记者对我市首批全国城市社区卫生服务工作试点单位——锁金村社区卫生服务中心进行了一番调查。

　　十年探索不寻常

　　1997年，锁金村社区卫生服务中心（当时叫锁金村卫生院）作为首批全国城市社区卫生服务工作试点单位，率先在南京开展了社区卫生服务工作；2001年，锁金村卫生院在全省率先改为锁金村社区卫生服务中心。弹指10年间，中心社区卫生服务已经从起步时的“小打小闹”，发展成为兼具预防、保健、健康教育、计划生育技术指导、医疗和康复六大功能的卫生服务“一方诸侯”——2006年，中心门急诊人次达15．53万人，人均医疗费为59元，比2005年人均医疗费减少4．2元。调查锁金村社区卫生服务中心的发展轨迹，让记者感受到南京10年来致力构建城市社区卫生服务体系的探索、努力和喜人成效。

　　现场目击新式医生：走街串巷，社区有了“片儿医”

　　2月12日下午1点半，锁金村社区卫生服务中心的内科医生宋华芳上路了。背的挎包里装着听诊器、血压计等设备，这是她走街串巷的全部行头。10分钟后，宋医生来到锁六社区居委会，这里已经有20多位居民候着了。“宋医生每次都这么准时。”68岁的朱秀英说，她30多年前就查出有高血压，是医院的常客。以前，她去大医院看病得倒好几次车，到了医院还得排半天队。“现在可不一样了，社区医生把健康送到了家门口，宋医生还指导我合理饮食、调节情绪什么的。有了她的把关，我可以选择疗效好、价格低的药品，省了不少医药费。”调查在锁金村街道，经常能看到“片儿医”的身影。中心将多位全科医生分成几个组，对分管的社区实行片区负责制，变坐等患者上门为医生走下去深入社区。这些“片儿医”除在社区卫生服务中心上班外，每周还定期到分管社区“兼职”巡诊——为居民量血压、测血糖、配药、提供免费健康咨询、建立健康档案等。居民退休在家，会有预约好的“片儿医”上门探访，提供个性化的“保健菜单”。生了病缺人照顾，一个电话就能联系上“片儿医”。据统计，锁金村街道有常住居民6万多人，目前已建立居民健康档案1万份。经过长达3年的建档干预，该地区高血压的干预有效率达到67％，糖尿病的干预有效率达到78％。

　　现场目击如何向大处方开刀：专家给处方打分，按分数确定医生奖金

　　2月12日12点半，锁金村社区卫生服务中心会议室内坐满了近30名医生，一场特殊的“处方点评会”正在这里举行。记者看到，投影仪上赫然显示着医生们开的一张张处方，副院长梅德贤现场讲解，对处方的用药与用量进行点评，哪些用得好，哪些用得不好一目了然。有一张去年12月的急诊处方，患者被诊断为上呼吸道感染，医生给他开了3种抗生素，其中包括价格昂贵的三代头孢。梅德贤毫不客气地说：“这属于典型的大处方，3种抗生素要花300多元，而且滥用抗生素会使真菌感染的发生率增加。”调查中心从2004年起开始实施质量管理，依据各个科室的具体服务内容制定相应的质量考核标准。组建5个质量控制检查小组，定期对照质控指标对各科室进行检查，检查结果公布上墙。比如，质控检查小组每月随机抽查100张处方打分，按规定，一张处方开药超过5种即扣5分；单项药品量不符合规定扣10分；药品用法没写清楚扣15分等，最后按分数确定医生奖金。对不合格处方进行公开点评，并给予不合格科室或个人在二次分配中相应处罚。去年12月，由于开大处方，该中心10多名医生被罚款1．6万元。2006年，中心门急诊人次比2005年增长4％，药品收入却比2005年减少65万元。故事社区医院如何留人：从大医院“跳槽”到社区医院王女士1年前从锁金村搬到了马群，可一有不舒服，她还是去锁金村社区卫生服务中心。“我和中心的孙医生都成朋友了，有时还会带朋友过来找她看病。”王女士说的孙医生，是中心妇科主任医师孙桂英。她曾是连云港妇幼保健院功能科副主任，2001年底调到南京，曾有机会去南京妇幼保健院，但她最终选择了留在社区卫生服务中心。对此，孙桂英有自己的理由——“医生和患者需要相互沟通，在这里，我能有更多时间与患者交流。更重要的是，这里的培训机会并不比大医院少，像我来了没多久就去中大医院进修了一年。”调查为鼓励员工更新知识，中心对40岁以下工作满3年的医护人员均送三级医院进修一次，进修满5年后鼓励再次进修。每年进修名额为4—6人，每年近10万元的进修费全由中心买单。此外，中心每月对医、护、技、药剂科人员进行考试，分数公布上墙，对不及格或有作弊行为者进行教育后补考。6年来，中心共引进人才16人。现在，72名在岗职工中，中级以上（含中级）职称职工有34人，占47％。

　　如何引导“小病进社区”

　　业内人士及有关专家认为，社区卫生服务机构在发达国家有上百年历史，在我市起步不过10年。在成长过程中出现问题不足为奇，但社区卫生服务机构“成长的烦恼”不容忽视。记者调查发现，现行的公费医疗、城镇职工医疗保险、药品价格政策等，在引导居民就诊分流上，没有明显的优惠政策。以城镇职工医疗保险政策为例，同样是医保范围内1万元的住院费用，三级医疗机构的起付线为1000元，1000元以上部分的报销比例为86％，即参保人需自付2260元。社区医院是一级医疗机构，起付线是500元，500元以上部分可报销90％，即参保人只需掏1450元，也就是说，在住院费用上，政策对社区医院的倾斜明显。看门诊方面，到社区门诊看病与到大医院门诊看病，仅挂号费有点优惠。实际上，在社区医院住院的毕竟是少数，仅凭挂号费的优惠很难吸引患者到社区看病。医保政策还规定，医保慢性病患者只能定点一所医院、一所药店，这同样不利于引导“小病进社区”。目前，我市医保参保人住院人次的78％、报销医药费用的80％集中在大医院，这种情况既加重了医保基金和参保人的负担，也降低了医疗卫生资源的利用率。此外，目前影响社区卫生服务机构发展的主要因素，一是社区医疗机构“硬件”不硬。部分社区卫生服务机构硬件配置、设备配置不到位，缺少基本诊疗设施、康复设备。二是人才引不进、留不住，据调查，我市六城区社区卫生服务中心现有卫生人员2725名，虽然70％以上通过了全科医学培训，但从事公共卫生服务的人员数量和质量都明显不足，直接从事公共卫生服务的人员仅197名。如何解决社区医院成长的烦恼，引导“小病进社区”，专家给出了不同的建议。张政（锁金村社区卫生服务中心院长）：硬件是病情诊断的必需条件，这点对我触动非常大。2001年，有位居民来我们中心大吵大闹，说被吓出病来，要医院给说法。原来这位居民在我们中心做血常规检查，医生说他的白血球不到3000，而白血球正常值的范围为4000—10000，这位居民吓得立马打车去了鼓楼医院，结果一查是9000多。最后，我们不仅赔偿了这位居民的医药费，还淘汰了原来的检测设备，花了13万多元重新配置了一台德国进口的检测设备。此后，从2001年到2006年，中心每年都会投入80万元到100万元用于设备提档升级。我了解到，国外一些社区医院虽然规模小，但“五脏俱全”，病人看病很方便，这点值得南京的社区医院学习。奚建彬（玄武区卫生局副局长）：社区卫生服务是以全科医师为基础的一种卫生服务模式，患者的一般伤病在社区就可以得到很好解决。在国外许多国家，病人要去大医院看病，没有经过全科医生的同意和转诊，医疗保险是不予支付有关费用的。社区卫生服务在整个卫生服务体系和医疗保险体系中起到了一个“守门人”作用。一旦居民出现社区卫生服务解决不了的医疗问题，社区医生会指导病人去哪个医院，找哪个大夫。这种社区卫生服务模式如果普遍建立起来，大医院的负担会相应减轻，大医院的医生就能集中精力解决社区卫生服务机构解决不了的疑难问题。刘平（省人民医院肿瘤生物治疗中心副主任）：吸引居民到社区看病，关键是人才。现在大多数医生都想到大医院工作，不想留在社区，主要考虑的是收入和发展平台问题。如果社区医生在工作中不能及时接触到先进设备，很少诊治一些疑难病例，他的水平就得不到提高。我建议，对在社区卫生服务机构工作满一定年限的人员，应优先参加相应的培训或业务进修。对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，应给予适当倾斜。陈如（市社会科学院社会发展所所长）：相比城市社区卫生服务机构，我更关注农村。农村卫生服务机构缺乏必要的经费投入，部分机构“家底”太薄，设备也严重老化。再加上本科生绝大多数不愿到农村基层就业，不少农村卫生服务机构只有一两名医生和一两名护士。这样一来，一些农民看病不得不舍近求远，无形中加重了看病负担，直接导致农民看病贵、看病难。农村卫生服务是“十一五”卫生改革与发展的一项重点工作，政府应该加大财政投入。胡万进（市卫生局副局长）：今年我市将全面推广社区首诊及双向转诊制，如果属于重大疾病必须进大医院救治，如果属于常见病、多发病、慢性病，则在社区进行治疗和保健。一些患者在大医院救治后进入康复阶段，则转入社区卫生服务中心康复。我市还酝酿对医保政策进行调整，将参保人员在社区卫生服务机构的门急诊纳入医保统筹，并进一步提高在社区卫生服务机构就诊的报销比例，引导市民去社区首诊。

　　新闻附件：外地经验

　　上海对辖区内所有社区卫生服务中心实行收支两条线管理。其核心内容是：社区卫生中心的所有收入（医疗收入、药品收入和其他收入）按月全额上交专户，其支出则由其管理部门以人事部门核定的人员收入标准为基础，结合公共卫生和基本医疗服务的质量、数量和服务对象的满意度，确立服务中心的职工收入可分配总量，并建立相应的比较科学合理的职工收入增长机制。杭州完善社区卫生服务机构医保政策，医保政策向社区服务机构倾斜。2006年11月24日新出台的《杭州市企业在职人员门诊医疗费社会统筹暂行办法》中规定，实行门诊统筹，同时向社区卫生服务机构倾斜。超过1000元门诊医疗费起付标准以上部分的医疗费，在三级及相应医疗机构就诊的个人承担比例为20％，而在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例仅为14％。无锡从2006年10月开始推行药品零差率销售，城区社区卫生服务中心药品价格统一降价15％，实行药品零差率销售，即一律以药品的实际进价供应给患者，取消药品加成率。

　　南京社区卫生服务大事记

　　1．1997年初，我市社区卫生服务工作开始试点，1998年在6城区推广，1999年扩大到全市各个区县。2．2000年、2003年、2005年先后出台《南京市加快发展城市社区卫生服务的意见》；2002年编制《南京市城市社区卫生服务机构设置规划》。3．2004年，市卫生局与市劳动局、规划局、民政局在各区县重新规划的基础上，调整了城市社区卫生服务机构设置规划。同时，制定了《南京市城市社区卫生服务中心（站）设置标准（试行）》、《南京市城市社区卫生服务机构工作制度（试行）》、《南京市社区卫生服务中心（站）评审标准》、《南京市社区卫生服务机构工作制度、岗位职责、技术规范》等相关制度、规范。4．通过10年建设，我市已实现城市社区卫生服务全覆盖，农村社区卫生服务覆盖率90％。2005年，玄武、白下、鼓楼3个区被正式命名为“全国社区卫生服务示范区”，南京成为同时拥有3个全国示范区的城市之一。在今年1月8日召开的全国卫生工作会议上，雨花台区卫生监督、疾病控制重心下移、关口前移的做法和经验，受到卫生部部长高强表扬。南京日报记者　陈曦　肖姗　通讯员　蒋健　杨承龙