保险理赔缘何难？

　　当心条款陷阱多

　　今日商报报道

　　买保险是为了获得一份保障，然而，面对保险合同中诸多晦涩难懂、模糊不清的专业术语，一些投保人不仔细研究，往往易掉进保险圈套。值此3·15之际，本刊记者特意汇集一些有关保险条款方面的典型案例。

　　格式条款容易被“下套”

　　案例去年10月，王先生向某保险公司投保了“两全保险”和“附加住院医疗保险”。今年2月，王先生在工作中因意外受伤，在医院治疗了10天。出院后，他向保险公司提出索赔，而保险公司根据“附加住院医疗保险”合同第14条对“住院”的解释：“应当经正式办理住院手续并确实在医院治疗的行为过程”，认为王先生未办理正式住院手续，属挂床治疗，不属合同约定的保险责任范围，拒绝赔付保险金。双方诉之法院，经审定，保险公司向王赔付保险金3000元。

　　点评这里对“住院”的解释产生争议。保险公司以王先生未办理正式住院手续为由，拒绝支付保险金。而王先生提供的疾病诊断证明书等证据盖有医院公章又有主治医生签名，且与他缴纳的医药费均为住院费发票相印证，足以证明他住院治疗的事实。根据《保险法》第31条之规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被投保人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，法院做出了对王先生有利的解释。

　　不明条款常常忽悠人

　　案例去年9月，杨女士为儿子买了一份人寿保险，有效期一年。今年1月，杨女士的儿子外出游玩时不幸遭遇车祸受伤，住院治疗后，被鉴定为“10级伤残”。之后，杨女士找保险公司索赔，公司工作人员说，小孩伤残没有达到保险规定的7级以上，不予赔付。双方协商不成，杨女士向消协投诉。经多次调解，保险公司终于同意赔付杨女士910元伤残费。

　　点评消协受理投诉后，看到保险条款中并没有明确规定7级以上才赔；只注明按伤残程度赔，赔付标准按“赔付比例表”，可“比例表”中没有7级以下的赔付标准。遇到这种情况，消费者要提高警惕，争取自己的合法权益。

　　免赔条款陷阱多多

　　案例周先生，外出办公，把车放在马路旁的停车位，办好事后发现车被撞了，可是肇事的车早已逃之夭夭。他赶紧向保险公司报案、索赔，保险公司工作人员称：按照保险合同条款的规定，周先生既说不清楚事情的经过，又无法找到对车辆进行侵害的人，像这样的情形保险公司将免除30％的赔偿责任。周先生仔细一看保险合同，还真有这样的规定，也只能无奈了。

　　点评其实，不是所有的免赔条款都具有法律效应的。根据我国《消费者权益保护法》第24条规定，经营者不得以格式合同、通知、声明、店堂告示等方式作出对消费者不公平、不合理的规定，或者减轻、免除其损害消费者合法权益应当承担的民事责任。要求杨先生能随时知道谁撞了他的车是绝对不可能的。因此，保险公司免除部分赔偿责任就属于不合理、不公平。像这样的情况很多，例如行驶证丢失、保险公司免赔5％；钥匙少一把、保险公司免赔5％等等，其实都没道理。所以，这些不公平、不合理的责任免除条款，依法当属无效，被保险人有权通过诉讼方式，要求保险公司赔偿保险金。记者黄高生实习生 丁霞