中国新医改思路核心：指向购买服务市场化方向

　　新医改思路争论在近期急剧升温。

　　随着北京师范大学医改课题组加入医改备选方案的队伍，产生了第7个医改方案。与此同时，北京大学医改课题组(7个备选方案之一)内部出现了意见分歧。

　　北京大学中国经济研究中心副主任李玲是“政府主导”医改思路的主要支持者，而北大医改课题组内部持不同意见的研究者，也已经得到相关政府部门的支持，届时可能“分裂”出北大课题组，拿出另一个不同版本的北大方案。

　　北师大版医改方案和可能出炉的第8套医改方案，核心思路都指向了“购买医疗服务”的“市场化”方向。

　　同时，另有几个政府背景的研究机构正在积极酝酿各自的医改方案，待新医改方案公示进入讨论阶段时，就会亮相。

　　据接近医改协调小组的一位专家透露，新医改方案最终会在6月予以公示。

　　“政府主导在于抓筹资和付费”

　　今年1月，由卫生部主导制订的医改新方案初稿公开后，引发来自各界的争论和质疑。该思路借鉴北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授的主张，“政府主导”是其思路核心，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。

　　此观点一直未在北大医改课题组内部达成一致。

　　“症结不明，处方不当。”北大组内持不同观点人士表示，“医改不成功到底是政府责任？还是市场之过？这些要厘清。”

　　2005年国务院研究中心的一份“医改基本不成功”报告，矛头对准“医疗市场化”，提出加强政府主导，恢复社会公益性的新医改思路。沿这个思路往下走，政府要加大财政投入，给公立医院投钱，给医生发不低的工资等，核心思路是政府向卫生领域的供方投入。以李玲为代表的北大医改组持基本相近的观点。

　　但北大组内另有一些专家不同意上述观点。他们认为，政府应该主导的是筹资这块。“在提供医疗服务这块，不但不应该主导，而且应该是往后退。”

　　该医改版本具体思路是，政府加强对筹资的主导；政府减少对医疗服务提供领域的直接干预；对医疗服务的进行第三方购买，并进行相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。

　　“最糟糕的模式是公共筹资缺失加上政府垄断服务。”一位支持上述北大专家观点的人士表示。

　　北师大版医改方案对北大医改另一版本给予了支持。

　　北师大版思路的核心在于，政府主导在于政府必须抓筹资和付费。政府主导体现在政府要扮演三个角色，即主办者：直接主办公立医疗保险；补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参保费用(医疗救助体系)；推动者：政府推动补充商业性医疗保险，主要针对发病率低、但费用高的大病。

　　对于医疗服务，北师大版方案主张政府开放医疗服务市场，医疗机构竞争购买医保部门合同，政府通过多种付费方式组合来购买医疗服务。

　　显然，北师大版和北大另一方案的基本特点是倾向“社会医疗保险制”的改革路径。除了在“政府和市场”之间选择上不同，北师大方案还在“医疗保障范围”设计上与前述卫生部方案不一样。

　　政府提供免费或部分免费的基本医疗，即“管小病”，成为卫生部主导医改方案的亮点，也是各方争论的焦点。难处在于如何列出一个免费治疗的清单。各界围绕政府是否应当承担“基本医疗”，及何谓“基本医疗”展开了争论。

　　鉴于此，北师大医改方案中将不再分“基本医疗”即大病和小病，患者只要购买了相应的医疗保险，都可获得政府向医疗机构购买的医疗服务。

　　新方案可能6月公示

　　当2006年北京大学教授李玲为中央政治局进行医改讲座后，有专家猜测，“政府主导派”方案已成为主流意见。而在医改新方案即将破题前夕，突然冒出7或8个各方备选方案，耐人寻味。

　　专家分析，其背景是相关部委根据各自“职能”或利益要争夺医改发言权。

　　由于卫生部主管着大量公立医院人、财、物资源，相应的医改思路围绕着“政府主导”的核心展开。1月8日，卫生部首度亮出医改思路，即要建立四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、建立国家基本药物制度、建立多层次的医疗保障制度和进行公立医疗改革。

　　而建立国家基本药物制度，卫生部的思路是制定基本药物目录，对列入目录的药品实行政府组织的定点生产、统一价格、统一配送。并需要明确农村、社区卫生机构和公立医院必须使用的比重。

　　基本药物制度的一个核心是设定《基本药物目录》，这项工作一直由国家药监局执行。此项制度有利于加强国家药监局的发言权，而得到药监部门的呼应。

　　目前医疗机构开药都依据社保部制定的《医保目录》，《基本药物目录》基本上不被医疗机构“重视”。如果上述这种模式的基本药物制度建立，将会直接影响社会和劳动保障相应“职能”，对此，社保部保留着不同的意见。

　　与卫生部门的“政府主导”相区别，社保部门和财政部门则倾向于“市场化”改革路径。

　　3月21日，在“探索公私部门在医疗领域的合作模式”论坛上，社保部和财政部一同展现了共同的医改思路：大力倡导通过购买服务的方式核定对供方的补助、加大对需方的补助力度，加强对民营医疗机构的扶持。

　　“政府采购权在财政部那里(有关司处)。”一位接近医改协调小组的人士解释，为什么财政部持市场购买医疗服务的观点。同时，“购买医疗服务”的社会医疗保险模式，显然对于掌管医保基金的社保部门也有吸引力。因此，市场化医改思路也逐渐增强。

　　“去年国家高层领导在东北视察时提出医改5大原则，并没有提到政府主导。”一位业内人士指出，“说明高层已注意到了各方意见不同。”据有关人士透露，新医改方案最终会“整合”各种意见，于6月公示。届时会引发更大范围的医改争论，相关部委会或明或暗的加入到这场医改争夺战中。(记者左青林陈默)（来源：21世纪经济报道）