药价虚高如何治本

　　朱恒鹏

　　药价虚高如何治本

　　药价虚高根源于政府管制措施失当导致的医疗体制弊端和医疗机构行为扭曲。解决之道应该由此入手。

　　药价虚高原因何在

　　行政管制失当导致公立医院垄断了处方药零售业务。

药价过高的根本原因在于公立医院对处方药零售的垄断。造成公立医院行政垄断地位的管制措施主要有两个：首先是行业进入管制。迄今为止国内九成以上的医疗机构是公立的，这种公立医院一统天下的局面完全是行政管制导致的高进入壁垒所致。由此公立医院获得了很强的行政垄断地位。其次是公费医疗和医疗保险的定点制度。定点医院几乎全部是公立医院，定点医院既有一定终身的特征，又有市场分割的特征，这一制度显然再次为公立医院创造了行政垄断地位。

　　很不幸的是，政府管制进一步将公立医院在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到了药品零售业务上，使得公立医院在垄断了医疗服务供给之后又垄断了药品零售业务。这正是国内药价高企的根本原因所在。具体地讲，按照政府确定的药品分类管理体制，医院事实上控制了处方药零售业务，这使得医院将其在诊疗服务方面的垄断地位延伸到了处方药零售业务上。由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，成为药品市场上的双向垄断者：面对众多药厂，医院处于买方垄断地位。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格。

　　医院在药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。

　　公立医院在药品零售上的这种垄断地位，使得医疗机构所特有的“诱导需求”能力以及患者药品需求缺乏价格弹性这一特征赋予医院的抬价能力得以充分发挥，最终导致国内药价高企。

　　社会上往往用“医药不分”这种说法来描述上述现象。“医药不分”是一个事实，但是如果认为“医药不分”是造成药价虚高的根本原因，并没有抓住问题的核心，核心问题不是医院卖药，而是医院垄断卖药。

　　此外，进销差价率管制导致医院倾向于进销高价药。可能担心医院利用垄断地位哄抬药价，因此政策规定在药品销售中医院的进销差价率即毛利率不能超过15%。在这一管制措施下，当两种可以相互替代的药品批发价格发生变化时，医院会用价格上升的药品替代价格下降的药品。其中的原因不难理解：在毛利率存在上限的情况下，批发价越高的药品医院的收益越大，因此为了追求最大经济收益，医院倾向于进销高价药。这一措施最终显著抬高了药品的零售价格。同时还将那些疗效可靠但价格低廉的药品逐出了市场。

　　还有，宽松的新药审批加单独定价政策使高价药层出不穷。现行药品管理办法规定对于新特药实施单独定价或企业自主定价。其政策意图是鼓励药企研发新特药。但在实际执行过程中，由于新特药审批政策过于宽松，使得药企能够很容易地通过开发新药来规避政府的价格管制，因此目前这一政策成为药企普遍采用的一种规避政府价格管制、抬高药价的工具。

　　由此可知，公立医院在药品零售市场上的双向垄断地位是导致药价虚高的根本原因，进销差价率管制进一步诱导医院进销高价药，过于宽松的新药审批加上单独定价制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。

　　“医药分离”或“药品收支两条线”改革

　　就药价虚高问题，目前有两种主要的改革建议：“医药分离”改革和“医院药品收支两条线”改革。在笔者看来，这两项改革措施无法解决药价虚高问题。

　　所谓“医药分离”是指将药房从医院中分离出去，禁止医院卖药。这一政策主张既缺乏理论依据也不具备现实可操作性。实际上，医院售药有其合理性，既难以做到也没有必要禁止医院卖药。此外，即使医药分离可以实现消除公立医疗机构在药品销售中垄断地位的目的，这一做法也明显缺乏现实可操作性。原因在于，这一做法对现有利益格局的冲击太大，改革阻力会很大。所谓医药分离就是把医院的药房从医院中剥离出来推向市场，这实质是对医院进行裁员。这种改革措施的阻力非常大，最终结局一般是半途而废。

　　可能是意识到“医药分离”改革缺乏可操作性，因此有关部门提出了另一改革措施，即所谓的“医院药品收支两条线”。这一改革的关键之处是改变现行体制下医院售药收入自收自支的做法，要求医院将卖药收益上交卫生主管部门，然后由政府主管部门根据医院需要下拨资金弥补医院收支缺口。然而，这一改革措施无法实现抑制药价的目标。

　　首先，医院的卖药收益大致由以下部分组成：政策规定的进销差价、药厂返还医院的折扣和医生等相关人员个人拿到的回扣。其中第一项是公开的合法收益，卫生主管部门能够上收的只能是这部分收益，后两项是幕后交易，在当前体制下政府已经无力监控，显然也没有能力收缴。可以预期以回扣形式返还医院和医生等相关人员的卖药收益不会减少，因为只要医院仍然拥有药品零售环节的双向垄断地位，它就依然可以在这一边向患者高价卖药、在另一边向药厂索要回扣。

　　其次，考虑到目前一些大型医院售药收益丰厚这种局面，我们相信，即使在卫生部门收缴了那15%的进销差价收益后，这些医院依然可以维持收支平衡。在这种情况下，进销差价收益可能会部分甚至全部截留在卫生部门手中而不再返还医院，这种局面意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，显然这无助于抑制药价。

　　再次，药品销售对于包括医生在内的这些拿回扣的个人来说，本来就是“收支两条线”的。医生开高价药的激励来自药厂的回扣和医院对医生的奖励，“收支两条线”管理并不能切断回扣渠道，从而也就不能消除开高价药的激励。最后，目前医疗体制的一个根本性弊端是行政部门对医疗行业的介入太多，而“收支两条线”改革进一步强化了医疗机构对行政主管部门的依赖，使得“管办分开”更加不可能。

　　改革应如何进行

　　既然药价虚高的根本原因在于公立医院在处方药零售上的垄断地位。治本之策就应是消除这一垄断地位。因此，应考虑如下改革措施：

　　首先，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。此外，消除进入管制，鼓励民营医院发展，逐步打破公立医院的垄断地位。同时，公费医疗和医疗保险报销制度需作相应改革，凡是拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。显然，如果患者既可以从医院也可以从药店买到处方药，公立医院怎么可能维持药品高价？

　　如果这样，处方药的政府定价完全可以取消，市场竞争会把药价控制在其供给成本附近。

　　其次，医院可以继续从事药品零售业务，但要求医院药房必须与社会药店一样，明码标价。这可以使患者通过价格比较决定是否在医院药房购买药品，从而抑制医院药价高企。

　　再次，以上措施使社会零售药店和医院药房直接竞争，肯定会导致医院药品价格下降进而售药收益下降，为保证医疗机构的足额补偿和良性运转，更重要的是实现医疗服务合理定价，因此应该把体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到比较合理的水平，逐步降低药品收入在医院总收入中的比重。

　　不过，上述改革有很大难度，因为这种改革触动了现有的利益格局。行政主导利益集团，既包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业人员之外的行政人员，从而他们将可能会是改革的反对者。医疗体制改革的困境就在这里。