医院职工向医保中心举报医院涉嫌套取医保基金

　　一名仅仅身体不适，仍在上班的医护人员被医院以“做卵巢切除手术”上报给医保中心，经过一番激烈的思想斗争，她向医保中心举报：自己供职的医院涉嫌套取医保基金。据其称，和她一样“做假手术”的医院员工还有三人。

　　万盛区城镇职工基本医疗保险中心（以下简称“医保中心”）工作人员称，2005年底，万盛区南桐矿业公司总医院南桐分院就因为套取医保基金被查处。

　　“我只是月经不调，我上班的医院却把我的医保卡和医保证收了，上报给医保中心说我做了卵巢切除手术。”昨日，万盛区南桐矿业公司总医院南桐分院（以下简称“南桐分院”）的医务人员刘惠（化名），拉开自己的衣裤露出小腹，向记者表明自己没有做过这个手术。

　　按刘惠的说法，除她外，该医院另外3名医务人员也先后“住院”做了“阑尾切除”等手术，但他们实际上都在正常上班。“从前年以来，医院就动员我们配合套取医保基金。”医务人员这样干的好处是“可得到200元免费药品”。

　　刘惠举报自己供职医院，跟这样一件事有关。距南桐分院不远处有家医院叫桃子地区医院，5月22日晚9时30分，医保中心工作人员到桃子地区医院检查，发现该院收治了25个医保病人，实际仅有7个人在住院。

　　这种情况严重违反医保病人住院规定，涉嫌“挂床”住院套取医保基金。当晚，医保中心紧急决定停止向桃子地区医院划拨医保基金，并展开取证调查。虽然关于这家医院的调查截至昨日都未结束，但此事很快传开，在万盛区各医院的医护人员中引发震动。

　　“这事对我触动很大，我想了两三天才决定把我们医院套取医保基金的事说出来。”刘惠称，她的证据就是，做“切除卵巢”手术腹部必定有伤口，而她的腹部没有任何伤口痕迹，她的病历上却记载做了这个手术。

　　就刘惠举报南桐分院动员医务人员套取医保基金事宜，该院长张立云对记者答复：绝不会动员，更不可能套取医保基金。

　　采访中，张立云称，2005年底，该院1名医务人员拉肚子，在上班却谎称住院，被医保中心检查时发现。他强调，他记忆中，这是该院唯一一次涉嫌套取医保基金的事，但没违规。

　　张的说法遭到当地医保中心的反驳。医保中心副主任韩晓丽称：“乱说！‘拉肚子’事件中，我们不仅追回套取的2000多元医保金，还对医院作了套取医保金3倍的罚款。”她说，南桐分院套取医保基金被查处不止一次。

　　刘惠的举报引起医保中心高度重视。韩晓丽透露，根据刘惠的举报内容，他们调阅了刘惠及另外3人的诊病医保记录，发现南桐分院的确再次涉嫌套取医保基金，而这些涉嫌违规的情况医保中心以前并未掌握。医保中心调查到，四名“住院病人”中，仅以其中一人名义，划拨到南桐分院的医保基金就达8000余元，总金额上万元。

　　韩晓丽称，医保中心将立即展开调查，一旦查实，将对医院作出套取医保基金数额3倍至5倍的罚款、暂停医保基金划拨、限期整改等处罚。万盛区劳动和社会保障局社会保险科科长李光惠强调，医保基金是市民的救命钱，对严重违规者的处罚是解除医保基金协议。

　　万盛区卫生局有关人士认为，目前个别医院屡屡违规，屡查不改的主要根源是，医保中心对医保定点医院的监管力度刚性不足。

　　记者手记

　　要以法律手段堵黑洞

　　黄艳春

　　从国内媒体报道医院套取医保基金的消息看，“虚开多报”、“返还患者现金”或“挂床”等方式是惯用伎俩，个别的甚至出现为“男患者做子宫切除手术”的荒唐地步。

　　医保政策的宗旨是“一人生病，众人出钱”，医保基金是所有参保者存在一个账户里的救命钱。遗憾的是，在个别医院眼中，这笔钱成了“唐僧肉”。

　　这些医院咋会这么大胆？医保部门在采访中坦言，目前对违规者没明确的法律处罚依据，现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院的约束力差，违规医院、个人很难受到应有惩处。目前的处罚措施仅仅是罚款或暂停医保基金划拨等手段，对违规情节严重的医院也只能取缔医保基金协议。如此低廉的“违规成本”在很大程度上推动了“骗保”之风的蔓延。

　　“医院骗保”暴露出其难以自律的特性，对此，必须及时加强立法，以法律手段堵住医保黑洞，否则解决“医院骗保”现象只能是治标不治本。 记者 黄艳春 实习生 张又丹/文