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医改U形大回转 将通过市场化竞争提高运行效率

  没有完美的模式

  真正的对决到来。5月30、31日,在钓鱼台国宾馆,医改方案秘密“过堂”。

  “过堂”的一共有8个方案,分别来自北大、复旦、国研中心、世卫组织、世行和麦肯锡,以及后来增加的北师大、人大。参加“堂审”的,除了医改协调小组外,还有来自国内外的多名卫生经济专家。

  由于两大阵营的领军人物同在北大课题组内,争论激烈且难以达成共识,外界曾一度猜测北大可能提交两份报告。但北大的最终版本是一份报告。报告内体现了两方的基本观点。

  卫生部部长高强在“堂审”时宣布,“所有的方案都只是提供参考。没有八个方案,只有一个方案。”但堂审当天,形势陡然逆转。一位不愿透露姓名的与会者告知南方周末记者,完全主张“政府主导”的方案竟然只有一个半——国研中心的一个和北大的半个——许多与会者对北大方案的“头和身子左右互搏”深感诧异。

  除此之外,其他的方案或鲜明支持市场化,或在两者之间。在之前被认为会主要倾向于政府派的世界卫生组织方案,则明确主张引入市场竞争机制。

  就在“堂审”之中,无论是政府主导派还是市场主导派,无论是补供方还是补需方,都受到了国际专家们的质疑。

  专家们公认的事实是,英国模式、美国模式等各个模式都有各自的问题,目前全世界并没有一个完美的模式,也没有一个国家完美地解决了医疗问题。

  “要避免描绘长期的细节蓝图,要关注你的目标,未来5年的目标以及你期望的变化。”一位与会者翻开笔记本,向南方周末记者转述了当时一位国外专家的建议。

  而在6月底召开的清华-布鲁金斯中心的第二次医改圆桌会上,美国布鲁金斯学会董事莱昂纳多·D·雪弗(LeonardD.Schaeffer)指出,没有一个国家真正有最完善、最完美的制度,每一个国家的医疗制度,都在平衡三个关键的问题,即可及性、质量和成本三者的权衡问题。他用一部美国影片《食者》(Diner)来进行解释:影片的主人公在波拉多有一个高档快餐厅,标志牌上写着“我们的食物又快又好又便宜”,下面还有一行小字,写的是“以上只能选两样”。

  “牺牲不可避免,关键是看政策目标是什么。”在第三次医改圆桌会上,美国乔治大学法学院教授格里格·布洛赫(GregBloche)如此建议,他是2008年美国民主党总统竞选人奥巴马的医疗政策顾问。

  在他看来,历史上发生的故事曾经证明了这一点。现在一些欧洲国家所推行的全民医保,其实是18世纪战争的产儿。因为战争频密,全民皆兵,政府不得不提供全民福利,其中就包括医保。到了20世纪,一战二战要求公民作出更大的牺牲,而体现国家对人民关怀、体现社会团结的全民医保因此在许多国家得以建立。

  “可以看到,中国的8个方案各有各的目标,有的为了人人享有健康,有的为了体现社会和谐,”一位要求匿名的专家分析说,“最后的选择其实取决于政府未来几年的目标。”

  尽管“补需方”的方向已经明确,可是争论依然还在继续,并将更加激烈。

  “无论怎么补需方,都不能代替供方能力的建设,尤其不能忽略政府在提供基本医疗服务与公共卫生服务上的作用,”代涛依然坚持“政府主导”,“否则无论怎么改革都很难成功。”

  正是出于这个理由,代涛认为在为公民发放医疗补助之外,国家还必须对医院投入更多。目前国家对许多医院的拨款连给离退休员工发工资都不够,而医疗服务价格依然实行严格的价格管制——一个拥有20年以上从业经验的协和医院教授,每看一个病人,挂号与诊疗费用加起来仅仅14元。

  医生与医疗服务的价格根本不能反映他们的市场价值,既造成了“全国人民上协和”的拥挤局面,又使得医院展开种种“创收”活动。

  而医疗卫生本身的一些特殊性,如病人并不知道自己的需求,或者即使知道需求也无法自己满足(例如医生自己得了阑尾炎,却没法自己做手术),则为医院的创收活动提供了种种便利。

  “不管付账的是病人、企业,还是什么其他机构,对医院来说都只是一个钱包,迟早会被医院统统掏出来,”一位专家说,“尤其是在可以预想的未来,医疗市场依然供不应求,人们看病依然越来越难。”

  赞成全民医保的专家们却比较乐观。在北师大的顾昕看来,在强大的医院与弱小的病人之外,掌握着巨大保险金额的“第三方”的崛起,将形成一个能代表病人与医院博弈的力量。

  不过这场强者之间的谈判,在中国目前还横亘着一条价格体制的鸿沟。由于医院依照国家定价按项目收费,保险机构通常只有照单子埋单的份,而无法让医院按病种收费——倘若按病种收费,例如治好一个阑尾炎3000元,则医院必须既治愈病人,又会主动节约费用,各项不必要的检查必然不会再出现在保险单子上。

  那样一天会在何时到来,医院的“创收”行为能在何时得到约束,眼下依然未知。一位“政府主导派”专家一脸平静地说,“也许还等不到那一天,沸腾的民怨就会让他们(市场派)不得不回到政府主导的路上来。”

  “这条路需要时间,”熊先军则如此回应,“每当市场化改革推进到某个领域,逻辑相同的争论总会一再发生,但是时间证明,历史是退不回计划时代的。”

  9月初,国家发改委在其网站上宣布,最新医改方案已形成,将递交国务院讨论。其后,出席大连达沃斯论坛的国家发改委官员透露,医改方案将向社会公布,征求全民意见。

  ■链接一

  ◇ 我国有13亿人口,占世界总人口的22%,卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。由于经济原因,中国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不住院。

  ◇2003年,第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。

  ◇1978年-2005年,全国卫生总费用(即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”)增长了77倍;其中,居民个人现金卫生支出增加了197倍,远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。但同期护士增加了2倍多,医师增加1倍半,其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加皆不到1倍。同期全国诊疗人次增加了也只不过40%。

  ◇1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%,到1996年却下降为17.04%。1997年后这一比例进一步降低,直到2004年才重新达到17.04%的水平。

  ◇2003年全国卫生总费用为6598亿元,占GDP的5.6%,达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%,企业、社会单位负担占27%,其余56%由居民个人支付(在欧洲国家如德国,至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担,即使是美国,政府也承担45%左右的支出)。

  ◇ 全国80%的医疗资源集中在大城市,其中30%又集中在大医院。县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转,另外1/3正在瓦解的边缘,还有1/3已经瘫痪了。占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用,不到城市居民的三分之一。

  ◇2006年9月,前卫生部官员披露,“政府投入的医疗费用中,80%是为了850万党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告);另据监察部、人事部披露,全国党政部门有200万各级干部长期请病假,其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村,一年开支约为500亿元”。

  ◇ 据世界银行一份报告显示,2003年,我国药品费用占全部卫生支出的52%,这一比例在大多数国家仅有15%-40%。

  ◇ 由于大处方,我国卫生费用的12%-37%都被浪费掉了。

  ◇ 在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位;在卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位。

  ■链接二医改历程

  ◇1994年 国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点,由此揭开医改序幕。

  ◇1998年 国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。

  ◇2003年SARS的袭击使人们意识到,中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷,当年进行了第三次国家卫生服务调查,所得数据令人震惊。

  ◇2005年7月 国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露,其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致,激起强烈社会情绪,“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。

  ◇2006年9月,国务院成立十余个部委组成的医改协调小组,由国家发改委主任和卫生部部长任双组长。

  ◇2007年1月,由卫生部主导制订的医改新方案披露,强调政府主导。该方案引发激烈争议,随后,医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案。

  ◇2007年5月底,8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左,大部分方案倾向于市场化。

  ◇2007年7月23日,国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,要求今年在79个城市试点,2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户,而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方,而非补供方,医疗服务的提供将更市场化。

  ◇2007年9月,国家发改委宣布,最新医改方案已形成,并上报国务院,将对社会公布,征求全民意见。南方周末

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(责任编辑:曾玉燕)

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