《瞭望》文章：乡镇卫生院债重人缺

　　《瞭望》文章：乡镇卫生院债重人缺

　　作为新农合制度基础环节的乡镇卫生院，由于财政投入不足，正面临负债累累和医务人员大量流失的双重困扰

　　文/《瞭望》新闻周刊记者

　　郭久辉朱国亮

　　在甘肃通渭县马营镇中心卫生院，一栋新建的1200多平方米的病房楼即将交付使用，但院长陈杰却开始为几十万元债务发愁。

　　陈杰向《瞭望》新闻周刊记者介绍说，这栋新楼是按“卫生院国债建设项目”要求建造的，总造价91万元，配齐病床、桌椅、被褥等还需约20万元，但即使通过项目验收，也只能得到50万元国债资金，县级财政的14万元配套资金难以指望，而卫生院的收入仅能保证职工发80%的档案工资，根本无力偿还债务。

　　陈杰给记者算了笔账，推行新农合之后，卫生院的病源和收益大幅增加，但仍处在“复苏”阶段，以今年的收入来算，不计利息，要还清60多万元债务大约需要10年。陈杰说，卫生院因1997年建门诊楼欠债，曾被工程队告上法庭，他非常担心自己会再次当被告。

　　马营镇中心卫生院面临的窘况在中西部地区具有一定的代表性。《瞭望》新闻周刊深入基层调查了解到，至今已覆盖全国85.96%农业人口的新型农村合作医疗，在为乡镇卫生院带来了发展良机的同时，也使中西部地区一部分卫生院陷入进退两难：积极投入改善基础设施，难免背上沉重债务，否则又可能错失良机。而卫生院在硬件设施得到改善的同时，人才短缺、人才流失的矛盾又凸显出来。

　　“发展机遇期”变“负债高峰期”

　　本刊记者从甘肃永昌县卫生局了解到，为配合新农合制度的实施，该县充分利用国债项目，共投资1100多万元用于全县10所乡镇卫生院的基础设施改造，但各卫生院也因此背上了500多万元的债务。

　　2003年以来，河南全省共投入乡镇卫生院建设专项资金8亿多元，1913所卫生院完成基础设施改造，占全省乡镇卫生院总数的97%。河南省卫生厅厅长马建中说，近4年来政府对乡镇卫生院建设的大规模投入，是前所未有的。

　　但由于投入长期欠账，中西部地区七成以上乡镇卫生院艰难运转或濒临倒闭，不少卫生院用房濒危、基础设施差、设备陈旧，改造需要投入的资金量很大。按照建设标准，翻新改造一座卫生院至少需要近百万元资金，而国债项目每个卫生院最多只给四五十万元，除了地方配套少量资金，主要靠医院自筹。面对机遇，多数乡镇卫生院选择了负债发展。

　　乡镇卫生院负债发展是形势所迫。河南获嘉县卫生局局长芦保贵分析认为，新农合激活了濒临倒闭的乡镇卫生院，也刺激了农村医疗市场竞争。“随着农民的医疗需求不断提高，卫生院原有的落后设施难以适应医疗需求，谁改造得快，谁的设施优、技术好，谁就能留住病人，发展越来越好；否则就形成恶性循环，被淘汰出局。形势逼人，如今各乡镇卫生院竞相上改造项目，主动筹资负债。这与以往‘揭不开锅’时借债发工资迥然不同。”

　　地方配套资金难以到位更加大了基层卫生院的筹资难度。甘肃定西市安定区是国家扶贫开发重点县区，该区主管财政的副区长刘娟玉介绍，因为财政实在拿不出钱来了，就制定了一个“土政策”，每个财政供养人员每月都要从工资中“捐”出5元作为“卫生事业发展费”，作为农村乡镇卫生院建设配套资金。“名义上是捐款，实际上是硬扣。”

　　据河南省农村卫生资源普查统计，截至2005底，全省2047所乡镇卫生院在总资产比2003年增加28%的前提下，负债总额增加18%，资产负债率30%，平均每个卫生院负债42万元。

　　拖欠导致债务链环环相欠

　　国家给一点，地方配套一点，单位自筹一点，这样的项目投资模式，更增加了发展相对落后地区基层卫生院的债务负担。基层卫生院只能采取向上级争取一点、让建筑公司垫付一点、向材料和设备供应商赊欠一点、职工内部集资一点的办法搞建设，还不起债务就只得当“老赖”。

　　拖欠导致环环相欠的债务链。在甘肃永昌县新城子卫生院，医生范泽来告诉本刊记者，卫生院房屋建设欠款45万元，院长不得不经常外出躲债。

　　为尽快偿还债务，想方设法增加业务收入，成为卫生院惟一的选择和出路。然而对于相当数量尚处于“复苏”状态的卫生院来说，实施新农合后业务量虽然有了大幅度增加，但卫生院利润空间狭小，多数仍处于刚走出饥荒的“温饱”状态，除去发工资和维持运转的开支后，节余资金很少。河南全省卫生院平均收支节余只有2.4万元。靠如此有限的资金偿还巨额债务，难度可想而知。

　　陈杰向本刊记者表示，以卫生院目前的经济状况，在职工工资只发80%的情况下，每年也只有5万元节余可用来还债。若要尽快偿还债务，难免开大药方、乱检查、大幅增加医院收入，但这样一来，伤害的是患者利益，长期下去还会自毁形象、砸牌子。而长期欠发职工工资，也不利于吸引人才、留住人才，更不利于卫生院的长远发展。

　　有些卫生院无人会做手术

　　负债建设使大多数地方的卫生院设施得到改善。但与新盖的房子、新进的医疗设备不匹配的是专业人才的严重短缺。

　　河南汤阴县白营乡卫生院现有职工32人，其中医护人员20人，除4人有大专学历外，其余均为中专。为了把更多病人留在乡镇卫生院，新农合给予卫生院倾斜政策，如住院补偿零起付和最高的补偿比例，但院长李学丰仍然很担忧：“我们和村医其实差不多，只能看个头疼脑热，能做的手术也就是阑尾炎、疝气、剖腹产等，没有人才，卫生院难以发展。”

　　白营乡卫生院的状况在河南、甘肃两省具有一定代表性。马建中告诉本刊记者，截至2005年底，全省乡镇卫生院医疗技术人员的学历水平较5年前有了很大的改观，但有大专、本科学历的人员仍只有21.1%，中专占59.8%，无学历的占12.2%。乡镇卫生院高级职称人数占0.7%；中级职称占9.9%，初级职称占54.8%，无职称占34.6%，无职称比例远远高出9%的全国平均水平。

　　甘肃的情况也基本类似。甘肃省卫生厅农村卫生处处长曹义武介绍，乡镇卫生院的工作人员，大专以上学历不到20%，中专约占60%。

　　在甘肃的一些贫困、偏远乡镇，医技人员缺失更加严重。甘肃永昌县六坝乡中心卫生院院长柴炳禄告诉记者，该院连一个能做外科手术的医生都没有。为了留住新农合病人，卫生院今年开始收治疝气、阑尾炎、剖腹产患者，但要请上级医院的医生来做手术。今年1～7月也只做了4台手术。医院新配置的许多仪器设备大部分时间闲置。据了解，永昌县10个卫生院中，只有一两家能自己做最简单的外科手术。有的卫生院上级配发的X光机、B超机等新设备，竟然没有人会使用。

　　人才流失局面仍未改观

　　过去乡镇卫生院硬件设施差，造成专业人才大量流失。

　　李学丰告诉记者，白营乡卫生院从上世纪80年代一直到2003年“非典”前，因多方面原因，一直在滑坡，一度面临倒闭，最困难的时候，只剩下十来个职工。“每月工资几十元，饭都吃不饱，大家只能各奔东西，要么找门路上调县医院，要么自己单干。”李学丰说，“这几年国家扶持卫生院发展，新修了办公用房，配备了医疗设备，实施新农合制度，来卫生院看病的农民多了，我们却没有好医生为他们服务。”

　　河南汤阴县古贤乡卫生院院长薛新庆介绍，1999年以来该院没进过一个大中专生，相反，有3名医技好、得到周边群众认可的医生还流失了。

　　但是硬件的改善并未扭转人才流失的局面。从2003年起，河南省共投入8亿多元改造卫生院基础设施，然而2003～2005年三年间，1340所一般卫生院医疗技术人员减少6500人，773所实力较强的中心卫生院医疗技术人员增加了1.03万人，县级医疗单位增加了2万人。河南省卫生厅分析认为，具有“流动”能力的医疗技术人员通过各种渠道从一般卫生院向中心卫生院和县级医院流动，与现有的稳定乡镇卫生院人才的政策、制度、机制环境尚未有根本性变化有关。

　　乡镇卫生院人才缺失、优秀医疗人才“扎堆”城市，迫使农民不得不异地求医，导致农民的医疗开销明显增加。

　　用“发展前途”留住人才

　　本刊记者在采访中发现，编制和高工资对吸引人才固然是重要条件，但是“没有发展前途”才是人才纷纷离去的根本原因。

　　甘肃永昌县新城子乡卫生院医生范泽来告诉本刊记者，过去编制很重要，没有编制就没有工资，但现在个人发展的空间更重要。新城子卫生院2006年招了一个兰州大学医学院的本科生，仅干了一个月，因卫生院进修机会少、职称评定难，于是他舍弃编制、工资等，回家复习报考研究生了。

　　医疗行业是不断发展的知识密集型行业。临床培训十分重要，年轻医生很看重培训机会。永昌县朱王堡镇卫生院副院长何燕庆说，一个好医生的成长需要一二十年的实践积累。受地域限制，乡镇卫生院接触的多是常见病，如果得不到有效的培训，许多人只能看个头疼脑热，个人发展受限。这是许多大学生不愿到乡镇工作的重要原因。

　　职称评定难也是基层卫生院反映最强烈的问题之一。

　　何燕庆说，与兰州大学附属医院新进的本科生相比，朱王堡乡卫生院的新进人员工资并不低，但两者的吸引力却无法相比，这主要因为在大医院工作，十几年后就能成为主任医师，而在乡镇卫生院多数仍然是只能看常见病的普通大夫。

　　按照有关规定，县级医院副高职称就到了头，乡镇卫生院中级职称到头。乡镇卫生院面对的主要病源都是常见病，极少有疑难病例，搞创新、发表论文是一大难题，不少乡镇医生，从医一辈子，可能连中级职称都评不上。所以基层流传一句话：“埋头苦干十年，不如论文一篇。”

　　何燕庆认为，在省级以上医院，开展疑难病症的研究是必要的，但是在乡镇卫生院，医生工作的重点是基本医疗服务和防疫。因此，将两类人放在一起评价，显然有失公允。不少基层医生提出，职称的评定不能“一元化”，而要根据不同层次医院的工作内容来合理评价医生的业绩和工作水平，使基层医生也有成就感。□