注意：医改方向盘调正了还要看车怎么开

　　94.9％的公众赞成公共医疗卫生服务回归公益性，但对应否建立城乡统一的医保制度、优先保小病还是保大病等问题，仍有显著分歧

　　王俊秀

　　自2005年7月本报一篇“中国医改基本不成功”的报道引发全民大讨论以来，争论多年的医改方案终于尘埃落定。近日，本报社调中心对3718名公众进行的调查表明，绝大多数人（占94.9％）赞成公共医疗卫生服务回归公益性，看来这的确是一个顺应民意之举。

　　关于医疗服务政府主导还是市场主导，医疗界和经济学界之间一直争论激烈。20年前，卫生部高层提出的“运用经济手段管理卫生事业”，被认为是中国医疗市场化的信号之一。但是，今天的中国医改却被公认“陷入怪圈”——市场化没有带来医疗事业发展，却导致了公众看病难和看病贵。

　　对此方向性之争，最终以官方的明确表态而有了定论。1月8日召开的2008年全国卫生工作会议上，国务院副总理吴仪表示，卫生是公益性事业，不能照搬经济领域的经验和做法。卫生部长陈竺也明确表态，卫生事业是政府实行一定福利政策的公益性事业。

　　数据显示，我国有13亿人口，占世界总人口的22％，但卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％。近年来，我国卫生费用占政府支出的比例不断下降。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为 32.16％，到1996年却下降为17.04％。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04％的水平。

　　2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6％，达到发展中国家的较高水平，但其中政府投入仅占17％，企业、社会单位负担占27％，其余56％由居民个人支付。而在欧洲国家如德国，至少有80％左右的公共卫生支出由国家负担。

　　政府投入不足，导致医院趋利行为增多。许多医院实行“以药养医”，下拨任务到各科室，医生普遍开大处方，普通一个小感冒不花几百元下不来，甚至还出现了“天价”医药费的个案。

　　2008年医改新方案强调医疗服务回归公益性，从民调高达94.9％的赞成率来看，大方向是真找对了，但在“公益性”的具体落实上分歧还不小。比如，该不该建立城乡统一的医疗保障制度，50.2％的人认为“应该城乡统一”，有49.8％的人主张“应该有所差异”，双方基本势均力敌。

　　现实是，医疗卫生服务存在两极分化，医疗资源过于向城镇倾斜，向政府部门、国有企事业单位倾斜，公平性饱受诟病。2000年6月，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国位居倒数第四位，其中城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。有数据显示，目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约只有1亿人，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，这一比例仅为10％左右。大部分农民被排除在了国家医疗保障体系之外。

　　新的医改方案肯定要改变这种不公平的取向，但这是否就意味着实行城乡完全相同的体制呢？有人认为，城乡差异不可忽视，“全民同保”不切实际，应在农村普遍实行新型农村合作医疗制度，城市推广社区卫生服务，两种方式并举，对中国老百姓提供基本医疗保障。

　　也有人认为城乡分开考虑的模式，是沿袭计划经济时代的政策思路，在人口流动日益频繁，城市化进程不断加快的今天，已经不能适应新农村的现实。也是，你想一个在城市打工的农民得了病，能花几百块钱的路费回到乡镇卫生所医治吗？追根究底，是否建立全民医保，不是钱的问题，而是公民权利平等的问题。

　　此次医改新方案强调要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务，但“基本医疗卫生服务”还关系到另一个话题：在目前财力有限的条件下，究竟应当优先保小病还是保大病？各方专家对此意见不一。北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”；清华、北师大等机构则纷纷主张“保大病”。“保小病”的理由是，有些疾病早期诊断、早期治疗可能费用很低，不然小病逐渐成为大病，整体医疗费用会更高；主张“保大病”者却认为，小病费用低，一般可自己承担，而大病的费用往往超出个人能力，需社会统筹，互助共济。

　　对此争论，新医改方案态度明确，从重点“保大病”起步，逐步向门诊小病延伸。调查显示，这也符合大多数人（81.2％）的看法。

　　随着政府投入加大，医院回归公益性，“看病贵”的问题可能会逐步得到解决。那么，“看病难”呢？现状是，城市大医院病患通宵排队，一号难求，小医院却门可罗雀，农村则缺医少药，百姓对此怨声载道。针对这种现象，医改新方案有针对性地提出，要逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊制度。

　　调查中，这一举措也赢得了85.8％的人赞同，但也有人担忧，社区医院等要真正起到缓解“看病难”的作用，仍有诸多瓶颈，比如人才问题，需要医改方案进一步出台包括社区医师培养机制在内的一系列配套措施。