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英医院弄错病人血型移植肾“得而复失”

  英国一名病人接受肾移植手术后仅几小时,由于血型不符,医院被迫将刚移入的肾从病人体内取出。英国《星期日邮报》19日披露,这起医疗事故的直接原因在于医疗部门弄错病人血型。

  出 错

  这起事故发生在3年前,但一直不为公众知晓。
《星期日邮报》从一份机密调查报告中获知这一事故,并将之公布,否则它仍会是个秘密。

  事件起因是英国一家医院基金会误将一名病人的O血型登记为A血型,并将错误血型输入国家医疗服务系统(NHS)关于器官移植的电脑数据库。

  根据这一信息,英国一家负责寻找移植器官的部门找到一个A型血捐赠者的肾。

  基金会下属一家医院随后为病人移植了那颗“相匹配”的肾。报告没有披露那家医院的名字,但基金会下属医院中只有皇家利物浦大学医院有肾移植能力。

  手术完成后,医院一名职员核对病人相关记录时,发现了错误。血型不符将导致移入的肾在病人体内遭排斥,给病人造成生命危险。医院不得不再次手术,取出肾。

  英国肾脏病人协会的伊丽莎白·沃德说:“这十分不幸,每个人都应谴责这件事。那名病人一定经历了失望和更多病痛。”

  二次手术后,病人平稳“康复”,但不清楚他如今是否已获得正确匹配的肾。被错误移植的肾可能就此浪费,而它的捐赠者则毫无意义地失去一只肾。

  漏 洞

  《星期日邮报》援引调查报告报道,最初将错误血型输入数据库属于“人为过错”,但“无法确定”谁犯下这个过错。

  讽刺的是,病人就诊医院的纸质病例记录上清楚写着病人为O型血。

  先后涉及这一医疗事故的人均具备一定相关知识,他们中间有护士、外科医生和器官移植协调者。

  谁该为这起医疗事故负责?调查报告认为,它尽管是由医院基金会的失误引发,但根源在于英国器官移植部门没有在全英建立起标准统一的病人资料数据库系统。

  报告说,不少医疗人员可把病人血型输入到相关数据库。英国器官移植部门没有建立统一的系统,地方医院基金会可自由选择各自认为合适的系统。这可能导致一名病人在不同系统中的病例数据不同,却难以进一步核实。

  担 忧

  英国正在计划建立可含有全国所有医疗记录的NHS“超级电脑”,然而《星期日邮报》披露的医疗事故引发人们对这一计划的担忧。

  根据英国政府的这项计划,“超级电脑”的数据库将包含大约5000万项医疗记录。届时,约120万医疗工作者可登录这一数据库。

  英国一家卫生机构的发言人西蒙·埃克尔斯说:“电子医疗记录将确保重要的诊断信息得到恰当整理,并将自动警告医生注意血型错误等各种潜在过失。”

  医疗专家海伦·威尔金森看法不同。他说,卫生部门认为在全国各地都能共享医疗记录是好事,但错移植肾事件表明,如果错误数据被输入,那么病人可能会得到威胁生命的治疗。

  车宏亮 (新华社供本报特稿)

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