袁国勇指事件属非常罕有事故，认为无人员需对事件负责 大公报图
中新网1月23日电 香港屯门医院输血死亡调查完成，报告表示血包在运送过程中有可能被盛载的发泡胶箱内的“倒汗水”所渗入而污染，继而输入病人体内而造成死亡。调查小组形容事故为非常罕见的单一个案，并无人员须对事件负责。死者家属不满报告内容，考虑进行追究。
据香港大公报报道，输血死亡事件的调查小组主席袁国勇表示，测试证明事件与捐血者无关；小组于过去两周曾实地视察多处地方，并与医护等人员会面，抽取样本进行微生物测试。
他说：“小组证实从死者血液、涉及输注的血液，以及从一个置有冷却剂的血包运送发泡胶箱内多个冷凝水样本中找到的"荧光假单胞菌"中之一个样本，均属相同的脱氧核糖核酸指纹图谱。不过，小组无法事后重组血液在哪个环节受到污染。”
倒汗水存同一细菌 或经细微裂缝渗透
报告推断，事故原因包括两个可能，一是血液于运送时，发泡胶箱内一些环境细菌透过冷凝水(即“倒汗水”)，经血包上罕有但可能存在的非肉眼可察的微细裂缝进入血包；第二个可能性，是运送箱内冷凝水中的细菌或其它环境细菌，污染抽血人员手部，继而把细菌带到捐血者的抽血位置上，让细菌有机会进入血包。
调查小组在被污染的血包中，发现每一毫升血液找到5亿粒荧光假单胞菌，推算需要18日该菌才能繁殖至这个数目。因此小组相信血包是在上月22日前被污染。袁国勇说，小组在车内存放血包的发泡胶盒中发现血包上有“倒汗水”，每毫升水珠有一千万粒荧光假单胞菌，因此估计细菌透过血包可能存在的细微裂缝进入血包污染血液。
袁国勇说，血包理应密封保存不受污染，但不能百分百保证血包没有裂痕，只能尽量避免血包受损。他说，事件各程序及前线医护人员的工作均符合国际要求，认为今次是非常罕见及单一的事件，没有个别员工需要为事件负责，也不能责难他们。袁国勇并强调香港损血措施仍然安全。
家属不满或作追究
死者王润泉的弟弟对调查报告表示失望，不满报告未能找出事故原委。他表示，原先期望报告可就死者的不幸给予家人一个交代，亦很希望可以查找不足，杜绝同类事件发生，但对于调查小组无法查到任何事情感到可惜。他形容出事血包的细菌含量比坑渠水更差，他相信事件不是单一事件，怀疑很多人感染后没有导致死亡，才没有将责任归咎于输血过程。
王先生说，医管局举行记者会及在屯门医院会见死者家属的安排巧妙，以及质疑事件未展开调查前有关专业人员已表明不会查到什么。他没有提及赔偿问题，但表示会考虑追究，希望讨回公道让死者安息。
周一岳: 调查迅速详细
香港食物及卫生局局长周一岳赞医管局调查小组的调查非常迅速及详细。他说，报告显示输血程序没有大漏洞，并没有员工疏忽或刻意不跟从程序，希望医管局尽快分析报告建议，杜绝这种罕见事件再次发生的可能性。
周一岳对屯门医院输错血事件的死者家属表示深切慰问。他说，医管局委任的调查小组所做的调查非常迅速及详细，对找到事件发生原因感到高兴。他指出，事件中并无人需要负责。报告显示，所有医管局人员都有跟足程序，并无人为疏忽或刻意不跟从程序，而现时当局的输血指引程序亦没有大的漏洞，是次为罕有事件。
周一岳表示，希望大家能正面去看待这份报告，杜绝这些罕有事故的可能性，最重要是研究在容器、血液运送、保存等程序上作出改善。他希望医管局可以尽快讨论及分析报告提出的建议，若可行的话则尽快落实。
红十字会承诺改善
香港红十字会输血服务中心就报告响应，承诺引进改善措施，减低再发生同类事件的可能性，包括已停驶所有捐血车，并且将血包和冻包分开。红十字会强调本港的捐血及输血过程安全，呼吁市民不要停止捐血。
香港红十字会输血服务中心高级医生李卓广表示，中心将详细研究有关调查报告，亦会跟从医管局建议。他指事件非常罕见，将采取多项措施预防同类事件再发生。
李卓广说，对事件引致公众不安深表歉意，并对死者及其家属致以深切慰问。他强调香港的捐血及输血过程安全，呼吁市民不要停止捐血。
此外，屯门医院亦认同报告结果，并且已接纳专家小组于报告内提出的建议，亦已实时修订以下程序及临床指引，通知各医护部门严格执行。
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