朱青：医生应取得较高回报 否则看病难会更严重

　　《瞭望》文章：“看病贵”成因及对策

　　目前我国多数人的收入还没有达到能够轻松地支付较高医疗费用的水平，因为看病的费用与他们的经济状况太不相称了

　　文/朱青

　　所谓“看病贵”，是指相对于人们的收入而言到医院治病的费用过高，很多人难以承受。

目前我国多数人的收入还没有达到能够轻松地支付较高医疗费用的水平。特别是那些失业或下岗职工、低保家庭以及广大的农民，他们最怕的就是得病，因为看病的费用与他们的经济状况太不相称了。

　　从供给方的角度看，目前医疗产品的价格也较高，包括药品、医疗检查等。现在公众比较关心的是药品的价格，其实药品的出厂价并不高，但是中间环节太多，最后到病人手里药价就高得吓人了。

　　在国外，病人住院吃的药医院可以卖，但拿回家里吃的药病人就要到街上的药店去买了。我们国家的医院“以药养医”，这在一定程度上使医院形成了垄断，药价再高病人也得买。如果都像国外那样，医院只管看病，病人拿处方到有资质的药店去买药，那么药店之间为了吸引顾客就会展开竞争，药价自然就会降下来。所以，现在理论界都在呼吁医药分离，我认为这应当是改革的方向。

　　当然，取消“以药养医”以后，医院的财路问题也必须得到解决。因为医生是一个高教育、高风险的职业，应当取得较高的回报。如果为了解决看病贵的问题使医生变成了低收入职业，那么今后看病难的问题会更加严重。

　　目前公众普遍认为我国医疗方面存在的问题在很大程度上是因为财政投入不足造成的，对这个问题我认为应当辩证地看。应当承认，与发达国家相比，以及与公众对医疗资源的需求相比，我们国家对医疗卫生事业的投入还是欠缺的。但也应当看到，我国人均GDP远远低于发达国家的水平，政府预算内财政收入的规模目前仅占GDP的20%，再加上预算外和制度外的收入至多也就30%。这与发达国家政府财政收入一般占GDP的40%～50%的水平有很大的差距。政府集中的财力小，自然其所能做的事情就少。尽管如此，近几年来特别是“非典”以后，国家财政用于医疗卫生的支出增长速度还是比较快的。特别是中央财政近些年加大了对医疗卫生的投入，2002年在财政预算内的卫生支出中，中央财政支出占4.4%，但2006年该比重上升到了10.5%。由于近年来财政加大了对医疗领域的投入，政府预算支出占全国总卫生费用的比重也从2002年的15.7%增加到2006年的18%。全国财政医疗卫生支出，从2003年的830.83亿元提高到2007年的1973.76亿元。

　　从世界范围来看，医疗社会保障的模式选择相对于养老、失业等保障项目来说是比较困难的。世界上有两种极端的模式。一是英国、加拿大等国的模式，实行全民免费医疗，政府提供全部资金，个人不用为此缴费。但这种模式会给政府财政造成过重的负担，还会导致医疗资源的浪费，大家有病没病都往医院跑。二是美国模式，即政府只给65岁以上的老年人以及残疾工人提供住院医疗保险，一般的年轻职工不能享受政府的医疗保障。年轻职工只能去保险公司购买医疗保险，但不是人人都买得起医疗保险。有材料说，在美国一些较贫困的州，百分之二十多的年轻人都没有买商业医疗保险。实际上，这部分人是靠各州政府举办联邦政府给予资助的医疗救助计划来兜底的。这个计划对于确实无钱治病的穷人给予医疗资助，从而避免了病人无钱治病等死情况的发生。所以，严格说来，美国的年轻人并不是没有医疗社会保障，只不过这种保障不是社会保险型或普遍津贴型，而是社会救济型。

　　我们国家现在选择的是所谓“统账结合”的模式，就是把社会保险和个人账户结合起来，应当说具有中国特色。这种模式实际上是想让每个职工都有医疗社会保障，但政府又不承担很大的财政压力。与过去劳保医疗名存实亡的境况相比，这种医保制度确实给一些职工带来了实惠，但也存在一定的问题，主要是人们看病报销的“封顶线”问题。从保险的原理来说，人们看病花钱越多，给他报销的比例就应当越大，因为得大病的人比如换肝换肾的毕竟是少数，保险就是要用多数人交的钱保少数发生意外事故的人，如果来个一刀切，比如医疗费超过8万的部分一律不报，那么就起不到保险的作用了。但很多人担心取消“封顶线”后保险计划会承担不起，这势必会加重政府的财政负担。我想解决这个问题有两个办法：一是发展和完善目前的大病统筹，提高或取消大病统筹的封顶线；二是借鉴美国的经验，发展社会救济型的医疗保障，政府对贫困家庭的疾病患者要给予一定的资助。

　　朱青：中国人民大学财政金融学院财政系主任、教授，经济学博士。