广东肇庆西江医院套保灰幕曝光 医院做假医嘱

图解套保方式

 

医生抖出猛料，记者亲历猫腻 

　　

肇庆西江医院套保灰幕　

　　

　 简仁山作　

　　

■“整个操作过程需要统筹，有些单做两三遍才能做到表面没有漏洞”

　　

■“做假单甚至出现笑话，本来是低血压，却把它做成高血压病历”

　　

■为什么套保漏洞被熟视无睹？肇庆市社会保险基金管理局拒绝接受采访

　　

■专家建议出台问责更严厉的第三方审查制

　　

图解套保方式 

　　

压根没病人　

　　

直接做假医嘱单

　　

直接伪造病历和医嘱单，开出几千元治疗费

　　

这种直接套保的方式，是一种极端手法，名为“挂床” 

　　

作废正常医嘱

　　

重新做假医嘱单 

　　

有病人，可伪造用药和医疗，有些病情不存在也要编出来

　　

尽量增加不必要的医疗项目，无论什么病都要搞血尿常规等名目繁多的检查

　　

尽量多用药，用贵药，重复用药，还可开营养药等，甚至还可以做整容项目

　　

做什么项目都可以做账，掐着医保额做，用电脑打出医保消费额清单再由医生对着清单开病历和医嘱

　　

还可出面做工作帮跨地区治疗的人报销费用

　　

这种套保方式为一般手法，治病归治病，做账归做账

　　

肇庆体育中心对面，一幢白色6层双子楼，远远看到顶端8个大字:“西江医院健康之家”。

两块招牌，一样硕大，一样显眼，一样金底黑色，对称地挂在医院门诊大楼的左、右侧。一块写着:肇庆西江医院；另一块写着:肇庆市城镇职工医疗保险定点医院。一名身穿灰蓝制服的保安常年在前面巡逻。

　　

“医院做假单甚至出现笑话。一个病人本来得的是低血压，医生却把它做成高血压病历，还让医嘱填上降压药。最后病人不干了，非得让医院把病历改过来！”李志刚(化名)悄声告诉记者。李是该院医生，因为不满套保潜规则，想抽身而退，于是以亲身经历向本报披露内幕。

　　

而此前，本报亦收到多起有关该院的举报。在举报者口中，套保疑链环环相扣，灰幕重重听来心惊。本报记者历时近十天，多处拜访举报者和病人，并多次暗访，试图揭开套保的种种猫腻。

　　

 

　　

   “治病归治病，做账归做账”

　　

    套保怎么套？李志刚将之形容为“用很简单、很拙劣的手法”，“不需要技术含量，只需根据假的医保消费额做病历、做医嘱”。

　　

    李拿出证据，一沓已执行的医嘱单，上面有病人的床号、住院号，有医师、执行护士的签名。“按照规定，医嘱单要和病历放在一起，归病案室保管。但根据要求，我们重做一份份与‘医保消费额’相吻合的存档医嘱，所以它们被抽出来作废。如果把它们与伪造病历、医嘱一对照，就会发现漏洞所在”。

　　

李取出一份电脑清单:“这个叫汪坚(化名)的病人，我从来没有见过，却要给他造出一份住院病历，开出几千元的治疗费。”———这是一种极端的套保手法，业内通常称之为“挂床”，“病人”的治疗费能全部变成盈利。

　　

如果确有病人，还可伪造用药、治疗。“有的病情根本不存在，也要编出来”，“高血压病人一住院，动辄成千上万，还不是虚开了药物？如果自费治疗，通常百把块钱买点药吃了事”，“前列腺炎，有一项治疗手段叫射频法，30分钟，一次462元，病人连做9次，一下子花去4158元。不这样做，怎么能达到‘医保消费额’？”

　　

尽量增加不必要的医疗项目。“无论什么病，都要搞个血常规、尿常规，这五项，那五项，女性一呕吐就搞妊娠检查”，“即使做个痔疮手术，事先也要住院”，“平时，医生喜欢借胃炎来做账，什么都可以开，还会出现头颅CT，肝、胆、脾CT，其实有这个必要吗？做一般的B超就行了”。

　　

尽量多用药，用贵药，重复用药。“可用可不用的药？用！前列腺病人？用黄芪，用氨基酸”，“丹红针，38元一支，用！用了丹红，再用丹参，还要用金纳多，重复用。一般情况下，住院20来天，做1万元钱的账，就要重复用药”。

　　

……什么项目都可以做账，掐着医保额做。床位费一天五六十元，用药代替；伙食费、家人陪护费，用药代替。

　　

“整个操作过程需要统筹。对于有医保的病人，治病归治病，做账归做账。掐好医保额，再用电脑打出‘医保消费额’清单，之后，由医生对着清单开好相应的病历、医嘱，资料，最后存进病案室。操作虽然不难，但账目繁琐，有些单我们要做两三遍才能做到表面没有漏洞。”李透露。

　　

做假单甚至出现笑话。“一个病人本来得的是低血压，医生却把它做成高血压病历，还让医嘱填上降压药。可病人出院时较真，坚持认为医院出错，要把病历改回来。结果，医院只好在病历上补注:病人诊断为低血压，但治疗用药是高血压药物”。

　　

记者连续观察西江医院数天，发现其业务清淡，大白天也没几个病人。

　　

刘飞(化名)也是一名举报人，他对记者解释:“这里是市中心，周围有不少公办医院，竞争对手强，所以没什么病人。”“医院真的只靠治病赚钱吗？住院部的床位虽然不住满，但做单要尽量做多。套保才好赚钱，经我手开出的单，恐怕都超过了20万！”

　　

肇庆市区街头，随处可见西江医院在公交车站台上的绿色广告，一些制作精美的《西江风情》内刊还在医院大门处免费派赠。

　　

为吸引病人就诊，有些不能刷医保的项目，医生经过处理就可以了。另外一名举报人于小慧透露:“比如美容，本来不能用医保卡，但医生可以给你伪造一份胃炎病历，帮你如愿”。而对没有病的客人，则许诺他们可随时到医院拿免费药，或者做免费检查，甚至他的亲戚朋友都可以这样做。

　　

一般情况下，医院还可以借开药的钱，送给病人营养药、中药包、医疗器械。后勤人员还常与超市联系，根据顾客需要，送上生活用品、食品。

　　

记者在肇庆调查期间，甚至有一位知情人反映:“今年过年，医院给一个病人一次性送去500块钱的水饺。”

　　

刘飞则向记者透露了这样一个他知道的事，前一段时间，有一些高要市的病人来医院看病，高要有关部门认为病人是跨地区治疗，不给解决费用。结果，还是医院出面做工作，才让病人顺利报销。

　　

一些有“悟性”的病人与医院一拍即合。病人看门诊刷医保卡，一个月也就一两百块钱，但只要医生帮其“挂床”，就能换来几千块的定额报销，为自己分得好处。没病的也知道来看病，医保卡变成了购物卡。多次尝到甜头后，有的病人变成“识途老马”，甚至会主动配合医院，在某些报销问题上动用自己的社会资源，合力轻松搞掂。

　　

从上至下通力合作。从院领导到科室主任，从主任到医生、护士，一级级调控着流程。如果医生不做假单，行不行？“不行，除非滚蛋！”李志刚透露，这是个公开秘密，但要捂得紧，平时绝对禁止议论，“一传到领导耳朵里，就会挨批”。

　　

记者亲历套保猫腻

　　

 “那能不能再开点补药啊？”“补药就只有中药了，”欧阳医生想了想，“虫草吧。”“不过，有医保卡嘛，刷个卡，报销单上就写个‘中药’，谁能知道是什么药？”

　　

3月28日，记者再次以患者身份来到西江医院。

　　

门诊大厅略显冷清，两三个光顾者，三四个年轻的导医小姐身披印着“健康之家”字样的大红绶带在台前等着。记者一进去，其中一个便迎了上来:“请问需要什么服务吗？”

　　

记者佯称母亲有高血压，不方便来医院，想开点药回去。导医小姐带着记者挂了号，3。5元，领一张就诊卡和一份病历，然后直接到一楼的内科。

　　

办公室只有一名医生坐诊，胸卡上显示他姓欧阳。记者事后查询该院网站，上面对他有介绍:“内科主任，副主任医师，国际中西医药学会会员，2000年中国跨世纪优秀人才入选者……曾获得世界中西医学研讨会金杯奖和世界创新医学金奖……”，网站上还设有专门的医保政策栏目。

　　

欧阳医生听说记者是湖南人，便认了老乡，开始写处方。问“母亲”的病情如何，血压多高，记者暗示可以用好一点的药，欧阳医生便笑着说:“可以报销的？有医保的吧！”记者连称是。

　　

欧阳医生拿起电话，问药房治高血压有哪些药是比较好的，然后在处方上写下一个很长的名字。“这个药好，不过确实很贵。”他把重音放在“很”字上，“开四盒吧，吃一个月。”

　　

  “要不再来点阿司匹林？”欧阳医生又提起笔，微笑着说:“阿司匹林是都要用的，而且又便宜。”一张处方单写满了。撕下来，再来一张。

　　

 “那能不能再开点补药啊？”“补药就只有中药了，”欧阳医生想了想，“虫草吧。”

　　

  “冬虫夏草？那个很贵的吧？”记者也把那个“很”字说得夸张了点。

　　

  “是，很贵。”欧阳医生肯定地点头，“不过，有医保卡嘛，刷个卡，报销单上就写个‘中药’，谁能知道是什么药？”

　　

又是几个大字，记者只看得清最后的数字，“5g”。

　　

  “是呀，有医保。对了，是不是还能整容什么的？”记者“顺便”问了问。

　　

  “这个……”欧阳医生稍有迟疑，“现在不能做了，赚得多，出了事赔也赔得太厉害了。但是以前是可以的，反正也是刷医保卡，报销单上就写个‘手术’，谁晓得是什么手术呢？这个也是犯法的，不过……呵呵，大家都知道的嘛。”

　　

处方开完，导医小姐把记者带回挂号的地方，交上处方，一划价，706。5元。记者表示医保卡丢车上了，要去拿，要求收费的小姐先打个单，被她严词拒绝:“不交钱，就不打单。”

　　

记者回头借要医生修改处方为名，试图从收费小姐手中要回处方单，导医小姐便陪着记者回内科。不料再走进诊室没说两句话，欧阳医生就干干脆脆地把两张处方单拿去给撕了。

　　

    “你们不是买药的，是别的医院来套价格的吧？我猜你们肯定是××医院的。我跟你说，我们医院的价格是低的啦，物价局去年还奖励了我们3万块钱，我们处理得很好的。而且我们集团在全国有70多个医院，湖南也有，××医院和××医院就是。”

　　

记者随后从教育部网站看到，根据《教育部关于公布〈跨世纪优秀人才培养计划〉2000年入选人员名单的通知》(详见此处)，当年全国共评出86名入选者，上面没有姓欧阳的。

　　

在西江医院门诊大厅内，挂有30多名医生的附照片介绍，据李志刚向记者指认，部分内容有夸大之处。“本科生说成研究生，主治医师说成副主任医师，普通医生说成权威、专家”。

　　

套保漏洞被熟视无睹？

　　

作为一名从业多年的老医生，李志刚见过这样极端的例子:病人因为差500元医疗费，得不到及时治疗而死去。

　　

医疗保险基金正是着眼于对身患大病的住院病人进行救助，给付原则是病人在定点医院住院出院后，先在医院核销一定的住院医疗费，当地医保中心再通过医院申请，按照住院病人的人头数和住院次数，对医院拨付相关经费。

　　

基金组成包括职工个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金，再加上各地政府添加的数额不等的医疗救助金。2006年，我国总共支付医疗保险待遇1725亿元人民币。

　　

套保让知情医生、病人忧心忡忡:“医保是参保群众的救命钱。如果不严格管理，很可能会崩盘，到时候危害的就是所有参保人的利益。很可怕。”

　　

按照“谁发牌，谁负责”的原则，有关部门有权查处医院套保行为。可事实上，被查者寥寥。

　　

查处技术是不是存在很大困难？李志刚认为不是，“国家劳动和保障部门2006年曾界定11条套保行为，对照事实很容易查清”，“如果检查人员是医学科班出身，就能从病历中找到漏洞。一般的胃溃疡，有必要用抗菌素吗？符合医疗常规吗？冠心病病人有必要重复用药、大量输液吗？”

　　

除了查病历，李志刚认为还可以从其他方面入手。“比如，CT检查是不是滥开？可以查病人的阳性率。按照医疗规定，CT检查阳性率一般要达到百分之七十。如果一家医院，CT检查阳性率只有百分之二十，岂不是一件很蹊跷的事？”

　　

刘飞则认为，“有关部门不是查不出，而是不愿查”，“检查多数走过场。不久前有个检查，医院事先得到通知，已经准备好一些正规病例等。”

　　

李志刚透露，“西江医院不断有医生离开，两年内，先后来了120多个，先后又走了130多个。医生是责任人，谁都害怕出事。”

　　

一个病人用了几百块药，李志刚曾被要求做个1万块钱的账。李觉得很可怕，也觉得良心不安。李不想取悦领导，想辞职，却又要糊口，为此两难。

　　

套保的直接证据，大部分放在病案室，一般人是搞不到的。“公安可以拿得到，律师可以拿得到。但公安介入，一般要涉嫌刑事案；律师介入，大多数是为了打医疗事故的官司”，“除了医保基金监督部门，谁介入都困难”。

　　

事实上也很少有知情人举报。病人，得了好处，不会举报；医生、护士，参与了，不会举报。也很少有人敢举报。“另外，就是有人敢举报，难道一定管用吗？”事实上，确有多名举报者要记者为他们保密个人资料。

　　

为了解肇庆市社会保险基金管理局对民营医院的监管工作，记者前往采访，但遭到拒绝。

　　

　　医保监管体制之病

　　

牌子难摘，乌纱帽难摘，医院为什么要怕？于是，“你曝你的光，我做我的官”，套保之风愈演愈烈，渐渐演成“潜规则”。

　　

近年来，医院骗保事件在我国层出不穷，早已不是什么新闻。但为何越曝光、越查处，越层出不穷呢？

　　

  “根本原因是医保体制不完善，这集中体现在监管体制的不完善上。”中山大学岭南学院风险管理与保险学系系主任申曙光教授对记者总结。

　　

据他介绍，目前，医保报销的审查机制大致分为两种:包干制和细目审查制。在我国现有的情况下，由于医保报销人员众多，很难对每个人的治疗情况逐一细目审查，全国大多数地区实行的是包干制，即医保部门根据各个医保定点医院的人均住院费用，向医保定点医院拨付相关费用。包干制虽然较好地解决了医保基金透支风险，但却给“挂床”等骗保方式留下空间。

　　

申曙光曾出国考察过很多次。他认为:“从全世界范围来看，医疗保险因为其特殊性，普遍存在监管难的客观事实，但这并不意味着没有应对办法。日本、英国等国都很好地解决了这一难题。我国目前采用的结算模式没有多大问题。但在   监管方面，光靠医院的自觉是没有用的，必须出台管理更严格、措施更有效、问责更严厉的第三方审查制。监管和处罚，不允许讨价还价！”

　　

南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授也认为，制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足，主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。

　　

申曙光对记者分析了目前我国社保基金体制的不足:

　　

首先，它的改革从属于医疗体制改革、药物流通体制改革，只能被动接受。它建立在新问题出现的基础上，只能发现问题后再完善机制，存在很大的机制滞后性。

　　

其次，医保监管单位的人员数量跟不上医保对象扩展形势。复合型人才队伍建设滞缓，懂得医疗、医政的专业管理人员匮乏，这也制约了调查工作的开展。

　　

一名不愿意透露姓名的社保系统公务员则对记者大吐苦水:“有些地方医院与医保中心已经形成了博弈关系。监管部门的监管力度很难有威慑力。”

　　

  “虽然套保行为大多数在医院领导默许、组织下发生，但医保管理部门却很难处理他们。因为，医院管理不属于社保部门职责，如果要采取相应措施，医保管理部门就得和其他部门协调，所以，结果大多不了了之。

　　

另外，医保管理部门对违规医院只能‘摘牌不摘帽’。即使摘牌，也不容易，有的县只有一所像样的医院，将其摘牌后，参保病人到哪里看病？城市里，参保病人大多选择大医院，如果大医院因套保被摘牌，看病同样不方便。”

　　

牌子难摘，乌纱帽难摘，医院为什么要怕？于是，“你曝你的光，我做我的官”，套保之风愈演愈烈，渐渐演成“潜规则”。

　　

广东广之洲律师事务所律师金承炼则认为，“其实，我国刑法对个人、单位套保行为有着专门的刑罚条款。如果加大司法打击力度，公安部门、检察机关积极介入，不少难题还是可以迎刃而解的。刑法中，个人套保数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，可以处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产；单位套保的，对单位判处罚金，如数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，最高也可处十年以上有期徒刑。”

　　

■新闻链接

　　

◎2006年1至4月，安徽省蚌埠市传染病医院以多种方式骗保113次，套取医保基金32。67万元。事后，该院院长、分管副院长被停职检查。

　　

◎2007年6月，贵阳市铭依楼医院因大量套取医保金，被取消医疗保险定点服务资格，并按照违约金三倍扣除违规费用。贵阳市医保中心向媒体曝光该医院:“做美容刷医保卡，保胎方医保卡支付，超限开药，虚拟项目收费……”

　　

◎2007年9月，福州市3家医保定点医药商店擅自篡改医保目录，为参保人员使用医保卡套购生活日用品，被取消基本医疗保险定点。

　　

◎2007年9月，中山大学附属第二医院(二院)、中山大学附属第二医院南院(南院)因伪造病历挂名住院、分解参保人入院人次等一系列严重违规套保行为，被广州市劳动保障管理部门暂停医保服务协议3个月，以观后效。该院院长及其分管副院长也被停职检查。