4-28事故深层原因：漏发限速令 调度传递混乱

　　胶济铁路列车相撞事故,除了给乘客造成重大伤亡外,一辆机车基本严重受损,14节车厢报废,648米铁路线及部分牵引供电设备损坏,事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。

　　事故原因虽已初步显露,但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查,并最终认定结论。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承,从初步分析看,这起列车相撞事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱,以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　调度命令传递混乱

　　据介绍,济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天,却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　这一文件发布后,在没有确认有关单位是否收到的情况下,4月26日济南局又发布了一个调度命令,取消了多处限速命令,其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令,修改了运行监控器数据,取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递混乱,给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼,但错误仍在继续……

　　限速令漏发T195乘务员

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。与此同时,机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故的最后时机。

　　一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。据新华社