胶济出事路段一个月内3次提速 调度令传达混乱

　　"4·28"事故背后：出事路段一个多月3次提高限速

　　一列列车缓慢行经胶济铁路山东省淄博市周村区王村镇和家庄村地界的“S”形临时施工便线,距铁路不足20米处即是民房。

　　4月29日凌晨2时16分,经过抢修人员的紧张奋战,因“4·28”铁路重特大交通安全事故中断的胶济铁路正式恢复通车。

　　对于“4·28”事故，官方初步的调查结论称，济南铁路局对去年以来胶济线发生的“8·31”、“9·16”、“1·23”等事故麻木不仁，没有认真吸取事故教训，以致酿成今天的惨祸。

　　一起惊天劫难发生在胶济铁路山东境内的王村段。

　　4月28日凌晨4时38分，由北京开往青岛的T195次列车，以131公里的时速疾驶至淄博市周村区王村镇合家庄村路段时，第9-17号车厢脱轨，而后侵入了下行的另一条铁轨。彼时，由烟台至徐州的5034次列车正迎面开来，约3分钟后，两车相撞。

　　当日，恰是胶济铁路因施工调整列车运行图的第一天。为了迎接8月份在北京举办的奥运会，胶济线（客运）需在7月1日交付使用———在青岛，奥运会的帆船比赛将在那里举行，胶济线为北京到青岛的（火车）必经之路。

　　截至5月2日18时，官方公布的数据称，确认遇难者人数为72人（经法医鉴定和DNA检测，且全部经遇难者家属辨认），受伤的有416人。

　　4月29日，由国家安监总局局长王君任组长的国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立。当晚，调查组向媒体通报了事故初步调查结论称，济南铁路局调度命令传递混乱、前方车站未严格执行车机联控，是导致这次悲剧发生的主要原因之一。此前，初步调查结论称T195次列车严重超速。

　　相关人士就此评论称，这是一起“必然中的一次偶然”的惊天劫难———济南铁路局管理混乱，胶济线工期紧张、事故路段因施工方与合家庄村民博弈而不得不修成“S”形，列车司机疏忽等等。

　　确如德国人帕布斯·海恩提出的“海恩法则”所昭示，“事故背后有征兆，征兆背后有苗头”———“4·28”劫难背后，正是这种“必然中的一次偶然”。

　　火车相撞之前

　　济南铁路局以文代令，调度令传达混乱

　　4月27日晚10点50分许，T195次列车开始驶出北京站。

　　据北京铁路局有关人士介绍，T195次司机吃过午饭后，在北京机务段的行车公寓开始备班休息，晚9点，司机被叫班。

　　司机醒来后，到调度所将行车的IC卡交给了调度员———调度员将最新的行车线路数据写入IC卡———行车时，司机将IC卡插入机车“黑匣子”，它是整个列车的保护系统，时刻规范机车司机按照IC卡内的数据行车———彼时，IC卡上并无调查组初步结论所称的事故地段限速80公里/小时的指令。

　　然而，据铁道部一份关于事故初步调查分析的内部通报称，4月23日，济南铁路局印发154号文件（即《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》），定于4天后的4月28日0时开始执行，这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。

　　济南铁路局调度所在4月23日下载电子公文济铁运函[2008]154号文件后，24日在调度所网站上下达了《关于学习和落实济铁运函154号文件的通知》，通知除了要求对文件进行学习，还要求各工种就相关情况进行内容碰头，相关工种汇报落实措施。

　　据官方关于“4·28”事故调查的内部文件显示，根据“济铁运函[2008]154号文件”，施工调度由郑日成草拟，石宁祥审核，郑日成于4月26日12：09发布4158号调度命令———调度命令取消了胶济线上多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线（即出事地段）限速的4240号调度命令。据铁道部初步调查结论，“各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运监器数据，取消了限速条件”。

　　事实证明，济南铁路局以154号文件代替调度令，而后发现新发布的调度令跟原来规定的不符后，又新发了几个临时调度令。导致调度令出现混乱。4月28日凌晨2时30分许，济南西调度派班室值班主任陆敏，向值班调度员汇报说2557次机车司机运行至周村-王村下行线，LKJ运监器显示允许速度120公里/小时———2557次机车司机却发现限速标志为80公里/小时，司机按80公里/小时通过。

　　5分钟后，值班调度员蒲晓军立即通过电话，向济南机务段派班室值班主任吴海春询问有关上述限速地段的限速情况。吴海春说2245客车司机也向机务段汇报这个问题。

　　官方初步的调查结论显示，蒲晓军问运监器允许速度是多少，吴海春说修改芯片的人不在机务段，属于电务段管。吴海春接着找济南电务段值班调度田树华，向田询问是否见到济铁运函[2008]154号文件？田说不知道。吴海春立即赶往调度台布置上、下行分别预告司机限速80公里/小时，并向值班领导于忠宁主任汇报该情况。并把值班的有关工种行调主任、机调主任、电务调度召集到枢纽调度台共同处理。

　　凌晨2时40分许，调度员使用GSMR通知后续5025次列车司机运行至该地点，如线路允许速度与实际不符，按80公里/小时运行，司机运行至该处发现确实与实际不符，司机按80公里/小时通过。

　　2时48分许，调度所主任接到值班主任汇报后，立即打电话找机务处分管运输的副处长尹毓伟，尹处长说LKJ划归电务处管理，又立即打电话找电务处长张秉涛，张处长说核实一下，随后监控室来电话询问情况，了解完情况后说核实一下。打完电话后到调度台了解情况，了解到确实存在监控数据与154号文件附件4不符的情况。

　　3时许，值班调度蒲晓军通知周村东、王村站值班员分别通知上、下行司机，仍按4240号、4241号命令内容中的限速里程限速80公里运行，并预告司机。

　　3时50分左右，值班调度员隋福海再询问后续T25次列车司机，在王村-周村东下行线允许速度是多少，司机说未运行该地方不清楚，调度员要求司机在该区间按80公里/小时运行。在列车80公里/小时通过后，司机汇报说运监器允许速度为145公里/小时。

　　3时55分左右，值班调度隋福海询问：“你好T195次大车，周村东-王村下行线限速有没有？”司机回答：“王村-周村东站间有。”隋福海问：“有这个限速是不是？”司机回答：“有，4241”隋福海问：“4241还是4240？”T195次司机回答：“4240.”因T195次晚点，隋福海补充道：“你路上赶点运行。”司机回应。

　　4时左右，调度人员通过共同商量，根据154号文件，发布4443、4444号命令，要求限速关系两端站及济南东、济南、淄博站分别交上、下行各次列车，在上述不符地点限速80公里/小时。

　　据铁道部《济南局胶济线“4·28”特别重大事故概况及初步原因分析》称，“该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令”，“王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”

　　然而，据最新的调查结论———值班调度员蒲晓军询问王村站值班员张发胜，限速的命令交没交司机，值班员说限80公里的命令交司机了。

　　“S”形临时便线后的博弈

　　“他们得找最近的点，花最少的钱”；出事路段一个多月内3次提高限速

　　无论是否收到调度令，T195次列车还有最有一根救命稻草———依靠司机的瞭望，发现竖立在路边的限速牌。但事实证明，T195次列车依然以131公里的时速行经限速路段。

　　这是处于山东省淄博市周村区王村镇和家庄村地界的一条临时施工便线。这段呈“S”形的临时线路，两个弧形间的距离约为600米。列车经过时，呈现出长蛇般行进的轨迹。

　　“火车这么拐来拐去，听着哐当哐当的声音，我的心都会咯噔一下，”和家庄村一耿姓村民说，“是条蛇还行，火车这么走让人害怕”。

　　如此走线，附近村民凭着简单的常识判断都觉得吃惊，而在专业人士看来，这种设计也不合常规。据了解，铁道部第二勘查设计院在最初的设计方案中，临时便线并没有呈“S”形，而是一条更为平缓的线路。然而，在与和家庄村民的博弈中，施工方最终选择了“S”形———不拆迁民房、不占用耕地。

　　2007年，正式开工建设的胶济铁路客运专线从和家庄村中间穿过，几乎呈四方形的村庄由此被从对角切成两半。村里100多亩地被征用，160多户房子被拆除。

　　“路是越走越宽，我们村减少耕地大约在300亩。”和家庄村支书王隆治称，在胶济线2004年实行电气化改造后，和家庄村民便与施工方产生了摩擦。

　　据村民介绍，施工方给村民的房屋拆迁补偿，最初是250元/平方米，庄稼地则没有补偿。“被拆迁的，都盖不起新房子”，村民们愤怒了。

　　2004年7月8日，上百名村民冲上了胶济线，将线路堵住了近两个小时。据称，上百名不明身份的人员袭击了村民，并由此产生群殴。事后，有数名村民被判刑———冲突的结果，是拆迁赔偿提高到了350元/平方米。

　　“出门前面是铁路，转身看后面也是铁路”，和家庄村支书王隆治说，和家庄村可能创了中国之最，“三条铁路（胶济线老线、客运线及货运线）通过一个村庄”。王称，自从胶济线实行电气化改造以后，和家庄村“变成了一个大工地，运材料的、施工的，整天噪音不断，粉尘飞扬”。

　　和家庄村与胶济线由此积怨。

　　2007年1月8日，胶济铁路客运专线开工建设。该工程工期17个月，2008年奥运会开幕前投入使用，客运正线长362.5公里，13个车站，目标速度为每小时200-250公里，采用电力机车牵引。

　　据了解，胶济客运专线工程是山东省、铁道部共同市场化筹资建设的重大基础建设项目，作为北京奥运会的配套工程，新胶济线将在今年7月上旬投入使用。届时，将实现“客货分离”、“人便于行、货畅其流”，济南到青岛通行时间也将从4小时缩短为2.5小时。工程概算总额95.8亿元，2008年5月31日前各项工程将全部完成。

　　在和家庄村地段，正是胶济线客运线与货运线的交接点之一，为了实现客货分运，需建起一座名为“大尚庄特大桥”的铁路桥，客运线在桥上通过。

　　为了不中断交通，施工方在新建铁路桥的路段建设了一条临时施工便线，将该施工路段的胶济线连接。据当地村民称，“他们得找最近的点，花最少的钱”，临时便线本可沿和家庄村通过，但为了避免和村民产生冲突及可能出于节省成本的考虑，便线最终绕过了所有民房从和家庄村北侧通行。在和家庄村西边的大尚庄村，负责胶济线该路段的施工方、中铁二十局的一位施工人员的说法佐证了村民的猜测，他说，临时便线在特大桥建成通车以后便会废弃，这样也避免了浪费———由于是施工便线，技术等级较正规线路低，所以需要限速通行。

　　3月12日，第一趟火车以每小时25公里的速度顺利通过“S”形的临时便线；此后，在一个月之内，该路段的限速提升到45公里/小时后，再次提升到了80公里/小时———4月28日，T195次列车以时速131公里行驶在这条便线上，最终酿成惨剧。

　　济南铁路局因何事故频发

　　其管理体制常遭人诟病：“要撤销的消息传开后，局里更加混乱”

　　“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。”新任济南铁路局局长耿志修4月29日如此对媒体坦承。劫难发生当日，耿的前任陈功被铁道部就地免职。

　　2005年3月，铁道部宣布撤销全国41个铁路分局，代之以“铁道部-铁路局-站段”的三级管理体制。拆分分局后，原任青岛铁路分局局长的陈功，被调任济南铁路局并担任局长。

　　作为改革后存在的18个分局之一，规模较小的济南铁路局被认为是北京铁路局和上海铁路局之间的缓冲部门。济南铁路局的管理范围，为山东省全境和江苏、安徽、河南三省的部分地区，其管理线路主要有京九线、胶济线和陇海线等，职工共计14万余人。

　　由于济南铁路局的角色定位，其管理体制常遭人诟病，而在该局的管内，各种事故和矛盾亦是接连产生。

　　2007年7月，由于济南铁路局徐州机务段的岗效工资未被及时执行（发放），该段工人产生很大的意见。

　　当年8月31日，其管内的京沪线茅村站因线路质量不良，致使41053次货物列车在7道发车时，机后22位至29位8节车脱轨，由此构成铁路交通较大事故而被批评。

　　时隔不到一月的9月16日，该局管内又发生铁路交通较大事故。在胶济线昌乐至潍坊西间下行线，因中铁十八局在殷大路框架涵施工中违法施工、偷工减料，造成路基坍塌———运行至此的27309次货物列车机车及机后1-20位车辆脱轨颠覆，中断上行线行车13小时38分，下行线行车28小时02分。

　　在“4·28”事故之前，今年的1月23日，胶济线上也发生了一起重大交通事故。由北京开往四方的D59次动车组列车，在行至济南铁路局管内胶济线安丘至昌邑间时，撞死18人，撞伤9人。

　　产生事故的原因，是由于中铁十六局的施工人员提前20分钟强行进入铁路作业区。事后查明，负责施工的施工队为没有资质的包工队（民工施工队）。

　　接连发生事故，济南铁路局在遭受铁道部等部门批评后亦顺利过关。然而，今年年初铁路系统传出“撤销济南铁路局”的传闻，却使得该局“人人自危，风雨飘摇”。

　　今年3月，为推进政府机构改革，国务院实行了大部制改革———铁道部因改革滞后等原因并未并入“大交通部”。

　　然而，在国务院的机构改革方案中，对铁道部提出了“要继续推进改革”的要求。按照国务院给出的时间表，铁道部将在2010年完成全部改革后并入大交通部格局。

　　3月21日，铁道部将撤销分局后并入济南铁路局的原徐州铁路分局（即徐州机务段）各路段划归上海铁路局，并调整了两局京沪线的管内。在划归上海铁路局前，徐州机务段管内拥有苏、鲁、豫、皖四个省区2000多公里线路，70多个站区。

　　铁道部此举，被解读成拆分济南铁路局的信号。“要撤销的消息传开后，局里更加混乱，”济南铁路局一王姓人士称，大家都在考虑自己未来的去向，“焦虑感弥漫”，一些人开始人浮于事。

　　“更深层次的问题是，济南局有关干部、有关领导尤其是铁路局党政主要领导和主管运输工作的领导，安全意识和责任意识相当薄弱，管理软弱失控，”对于“4·28”事故，官方初步的调查结论称，济南铁路局对去年以来胶济线发生的“8·31”、“9·16”、“1·23”等事故麻木不仁，没有认真吸取事故教训，以致酿成今天的惨祸。

　　铁路线上的“红眼航班”

　　一辆机车长距离跨局牵引，本次事故T195次列车的牵引机车司机即属于这种情况

　　4月28日，在未认清责任之前，铁道部以“为便于对事故的调查处理，迅速稳定济南铁路局安全局面”为由，在国务院调查组成立之前，迅速将济南铁路局原局长陈功、原党委书记柴铁民、原常务副局长郭吉光免职审查。

　　据调查组初步结论，“4·28”事故是一起典型的人为责任事故。新华社最新消息称，济南铁路局5名中层干部被停职。由于事故尚未调查结束，还有哪些人将对事故负责至今不明。事故调查组组长、国家安监总局局长王君称，要严格按照“四不放过”原则，依法依规严肃查处事故。

　　4月30日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议。会议指出，“4·28”事故，充分暴露出一些单位安全生产管理上存在责任不落实、措施不到位等严重问题和重大隐患，教训十分深刻。国务院对事故遇难者表示深切哀悼，对伤员及伤亡人员亲属表示亲切慰问。会议要求抓紧进行事故调查，依照法纪严肃追究责任。

　　……

　　T195次列车如脱缰的野马，翻覆在胶济线上，彼时，它的时速为131公里。在2006年，铁道部长刘志军称，胶济线提速改造取得重要成果，标志着中国铁路系统掌握既有线时速200公里提速的成套技术，跨入了世界铁路既有线提速技术先进行列。

　　至今，铁道部门实行了6次大提速。在最近一次提速后，原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车的火车司机，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。

　　对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两名司机工作十余小时，一路牵引到底———本次事故T195次列车的牵引机车司机即属于这种情况，这种称之为“长交路”的牵引方式，通常被业内人士看成铁路线上的“红眼航班”———T195次列车脱轨之时，正是司机极易犯困的凌晨4时。

　　“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”事故发生后，铁道部副部长彭开宙在接受新华社采访时说。

　　■最新消息

　　济南铁路局5名中层干部被停职

　　据新华社5月3日电记者从铁道部“4·28”铁路特别重大事故善后工作指导组了解到，济南铁路局对与这次事故有直接关系的路局运输处、调度所和淄博车务段的5名领导干部，实行停职检查。同时，选拔配备了5名领导干部。 (本文来源：东方网 )