广州市红十字会医院护士频出错 分管院长道歉

广州市红十字会医院透露，今后该院将采取电脑方式发药以减少失误。图为该院医护人员在配药。时报记者 朱元斌 摄

　　《这个护士派错药那个护士把药扔》追踪报道

　　分管院长上门道歉涉事护士离岗培训

　　■新闻回放

　　4月26日，在广州市红十字会医院住院的陈小姐发现护士将其他病人的药发给了她。经她提醒，护士才发现了错误。为保留“证据”，陈小姐希望拿回发错的药，结果护士不但拒绝还态度恶劣地将药扔了。陈小姐随即向医院投诉，医务科负责人表态，在核实情况后会对相关人员予以处理。

　　时报讯（记者 王道斌 实习生 杨小粤 通讯员 崔艳玲）广州市红十字会医院4月26日发生护士派错药物事件后（详见时报4月30日A21版），该院副院长李庆丰带领相关人员到患者家进行道歉取得患者谅解。

　　据李庆丰透露，经过这次事件后，医院将一边严格药品查对制度，一面加强信息化建设，希望以后能通过引进无线电脑等模式，辅助以住院患者条码系统用现代化的科技手段来避免派错药物。

　　当事护士离岗培训

　　李庆丰告诉记者，市民陈小姐在红会医院住院期间，护士不小心发错药的事件发生后，医院领导立即组织有关部门对整件事情进行详细调查（包括对事情发生的原因、科室之前的处理经过等），并由主管院领导直接负责处理此事。

　　虽然护士发错的药物系中成药物，毒副作用小，且患者本人及时发现没有发生错服，但在明晰事件全过程系由护士个人失误所引发之后，由主管副院长带队，医务科正、副科长，护理部正、副主任，院办主任，当事科室主任、护士长及当事护士共十余人，一同前往患者陈小姐家中慰问，对因工作失误给她带来的影响表示道歉。而医院的道歉也获得患者的认可。陈小姐的丈夫当即表示：医院发错药的情况他们也曾见过、听说过，但像红会医院这样积极、主动、诚恳的处理方式他们还是第一次见到。

　　另外，医院领导决定对两名当事人实行离岗，进行岗位资格复训，并责成当事人做出深刻检查，进行全院通报批评，对当事人及相关科室负责人分别给予相应的经济处罚。

　　医院制定新配发流程

　　“这次发生在我们医院的事件，根源还是在药物配发流程和随后的查对制度上出现了纰漏”。李庆丰向记者透露道，就该院而言，以往的住院部药品配发流程是从药房开始的，药师配药并查对后，将药品放进发药盘中的每一个标有患者姓名和床号的小格内，其中散装药片则放入小药盒中，进入病区后由护士根据派药清单查对后将药发给患者。这一流程在药房派药查对以后或多或少存在着不被注意的情况下药品发生错位及拿错的可能，如再次核对疏忽，就可能导致错发药的情况出现。

　　针对这一弊端，医院已经改进了相关流程。将原本的药盒悉数更换为打印了患者姓名、病区、床号、药品名称以及用法等信息的密封性药袋，减少了中间环节及其出错的可能。

　　年内或采用信息化发药

　　李庆丰还向记者透露，目前该院已经自筹部分资金并向市政府有关部门申请资助部分专项资金拟进行相关的临床信息系统项目建设，有望在年内实现医生用无线电脑查房、护士用PDA（掌上电脑）进行床边治疗信息处理。

　　在获得这些技术支持后，住院部的日常查房、护理（包括药品配发）工作将借助网络信息技术完成。届时医生可以根据患者的病情进展及时通过移动电脑改变医嘱、用药，而护理人员也可以立即通过PDA系统及时掌握患者的最新变化，执行包括发药在内的各种医嘱前的查对，最大限度地减少差错几率。