《瞭望》文章：专家组攻坚重症救治

　　这100多名重症患者中，约有一半已经基本脱离生命危险。可以预见，这次8.0级的汶川大地震，重症伤员的死亡率可能属于世界最低的一批。

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　张建华的最后关头

　　5月30日23时左右，在四川省人民医院EICU（急危重症监护病房）门外，39岁的张永胜决定放弃儿子的生命。

　　医生告诉他，要挽救他儿子就要手术，而手术可能随时需要截肢。

　　“一头是死，一头是可能截掉四肢。”张永胜猛吸一口烟，对《瞭望》新闻周刊记者说，“我一个普通农民，要面对现实，长痛不如短痛。我只有谢谢医生，放弃手术。”

　　他的儿子张建华，17岁，四川省绵阳市北川羌族自治县北川中学高一学生。汶川地震后，5月15日，张永胜首次在医院见到被从北川中学的废墟里救出的儿子。“当时儿子还清醒，能叫我，后来开始昏迷。”

　　长时间的挤压令张建华的四肢多处肌肉坏死，出现严重的挤压综合征、急性肾功能和呼吸功能衰竭、凝血机制紊乱。

　　5月29日，张建华转入四川省人民医院。这是卫生部为这次抗震救灾指定的重症患者救治医院之一。

　　“没有人支持我，二十多个医生、护士、病人家属把我围起来，劝我签字同意手术，只有五六个人保持沉默。”

　　张永胜把后背重重靠到墙上，带着股犟劲说：“我父亲只有我一个儿子，我也只有他一个儿子，我最宝贵的就是他。我脑子转了上千遍，想家里人会不会怪我，儿子日后会不会怪我，我要把情况跟他们说清楚，怪我我也无所谓。”

　　这个决定在5月31日零时发生改变。张永胜终于在知情同意书上签下名字。他说：“有个医生说，国家把你儿子救到这样，你自己的儿子你却不想要了，你不签字，他就看不到明天的太阳了。”

　　张永胜的签字，令戴尅戎感觉“终于松了口气”。这位中国工程院院士、上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科终身教授对本刊记者说：“我总算可以准备下一步的治疗了。”

　　7个小时前，戴尅戎看到的张建华，似乎已经走到生命的尽头。“血钾升高、血钙下降、脉搏、心跳、脸色，所有的垂危状态他都有了，他的心脏说停就停。”

　　更让戴尅戎担心的是，伤口从最初的渗出变成出血。“床单上垫的三层大块尿布全透，估计出血超过3000毫升，他怎么扛得住呢？”

　　必须马上要血小板！必须马上要新鲜的血浆！必须马上要新鲜的全血！

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　　戴尅戎说：“这些即使在上海、北京，没有两三天也是搞不到的。但在这里，几个小时全部到位。我有时候真是感觉在灾区办事反而容易。”

　　抢救还在进行。疑问在戴尅戎心头聚拢：病情为什么恶化？他的伤口到底发生着什么？“这些都需要看他的伤口才能知道。但很可能，绷带一打开他的心跳立刻就没了。没有内科医生的支持我什么也做不了。”

　　中华医学会副会长、肾脏科专家王海燕，北京协和医院重症监护科主任刘大为，中国工程院院士、解放军总医院肾内科主任陈香美，与他一同担下了这生命的重担。

　　戴尅戎说：“半个小时后，内科医生终于让我看到了病人的伤口。我确定，他的伤口不但有坏死组织，而且不少。四肢都需要手术，倘若情况严重，那就可能截肢。”

　　医生们开始研究分析下一步的治疗方案。最终确定：第一，立即到手术室进行清创手术；第二，破例边手术边进行血液透析；第三，持续输血，纠正休克，改善凝血功能，维持电解质平衡。

　　一支包括骨科、血液科、肾脏科、麻醉科等在内的抢救团队迅速集结。

　　“这盘棋我们决定就这么下了，我们要不惜一切代价抢救这个年轻的生命。”戴尅戎的语气温和而坚定。

　　他是一个喜欢用围棋比喻人生的人，2004年，他在他的母校南洋模范中学演讲时说：“其实生活和下棋一样，是有规则的，这个规则就是落子无悔。”

　　张永胜就是在手术方案确定、征求病人家属意见的重要关头想要放弃。

　　于是，戴尅戎清晰记得是王海燕说出了那番关于太阳的话，他甚至注意到王海燕在说这话时提高了声音。

　　5月31日零点三十分，按照既定方案，抢救手术从张建华伤势最重的左腿开始。

　　作为一位外科医生，戴尅戎感动的是：“平常情况下很少会有医生向你保证，你开刀吧，我们支持你，而在当时，王海燕、刘大为、陈香美他们就是这样跟我承诺的。”

　　内科医生的保驾护航，让手术比预想的顺利。这时候，戴尅戎要求麻醉师把刚刚升上去的血压降下来。

　　他告诉麻醉师，血压越高出血越多，恐难支撑长时间的手术。如果做截肢，手术会快得多，但将心比心，假如四肢都截掉孩子怎么办？所以，他希望把坏死的组织拿掉，好歹把左腿留着，可如果一块一块肌肉去切，势必耗时太长，而且出血增加。

　　“麻醉师同意了我的想法，”戴尅戎说：“左腿的手术进行到一半，基本确定左腿能够保住，右上肢的手术随即展开。两个半小时后，左腿和右上肢手术完成，都保住了。”

　　接下来是右腿、左上肢。

　　5月31日凌晨5点，手术结束。张建华生命体征基本平稳。四肢全部保住。

　　一直守候在手术室外面的张永胜笑了一下，又马上收起了笑容。

　　“我当然高兴，”他对本刊记者说，“但儿子还在里面呢！”

　　回想起当初曾想放弃治疗，张永胜说，他宁愿蹲3年牢房，也不愿再面对那样的抉择。

　　“可能获得举世瞩目的成就”

　　“张建华的案例太重要了。大家是拼了命把他硬扳回来的，这对其他危重病人的救治很有借鉴价值。”戴尅戎说。

　　根据灾难医学规律，伤员治疗一般会出现两个死亡高峰：一是早期急性创伤导致死亡，二是后期沉淀下来的危重病人死亡。

　　现在正是震区危重病人救治的关键时刻。

　　6月3日，卫生部部长陈竺视察四川省人民医院，首站就是EICU。据该院宣传处一位工作人员介绍，张建华的抢救令陈竺称赞不已，他连声说，你们创造了一个医学奇迹，了不起。

　　戴尅戎告诉本刊记者：“现在大家都知道救援的黄金时间是72小时，但从医学角度看，其实是12小时。因为救出来的人你要保证他真正活下去并不容易，特别是很多人被埋了几十个甚至上百个钟头。”

　　他表示，虽然现在还不到最后说话的时候，但可以预见，这次8.0级的大地震，重症伤员的死亡率可能属于世界最低的一批。“如果大家齐心努力，有可能获得举世瞩目的成就。”

　　为打好重症救治这场硬仗，5月26日，卫生部抗震救灾专家组在成都宣告成立。专家组由王海燕、戴尅戎、刘大为三人组成，肩负着全面调研和组织救治危重病人的职责。

　　他们用三天时间，到绵阳、绵竹、广元等地探访危重病人。

　　据其走访获得的资料，截至5月31日，医疗机构救治的重症伤员中，绝大多数病情得到控制，还有100多人未脱离生命危险。

　　在这100多人中，生命体征不稳定、严重外伤未处理完成、颅脑外伤昏迷未醒的各十多人；依赖呼吸机、透析仪，或同时依赖呼吸机与透析仪的70多人；肺部感染或血行感染（败血症）的60多人。

　　专家组认为，这100多人大致具有四个特点：

　　第一，原始外伤严重，比如脑外伤、内脏损伤、截瘫、严重的挤压伤等；

　　第二，老年人多，80多岁、90多岁、100多岁的都有，这部分人即便在地震中只是受到轻伤，也可能产生严重的并发症。比如，有些人是跑着跑着中风了；

　　第三，一些辗转送来的病人处于高分解状态，营养状况差，抵抗力下降，感染抬头；

　　第四，有些人在地震前就有脑梗、心梗、心衰等病史。

　　救治局面十分棘手。

　　“现在就看你有多大本事把这100多人抢回来了。我们别无选择，只能像抢救张建华那样，一个一个抠，一个一个捋。”戴尅戎说。

　　“一个都不要死”的决心

　　“我们的目标是，这100多人最好一个都不要死。当然，这个目标可能不太科学，但没有这个决心不行。”戴尅戎向本刊记者表示。

　　6月2日，卫生部新闻发言人毛群安在接受中国政府网访谈时称，卫生部确定，迅速有效整合医疗救治力量，发挥以重症监护为主的多学科联动机制，用集中伤员，集中专家，集中资源，集中救治的“四个集中”原则，作为当前最大限度降低伤员致死率、致残率，提高伤员生存率和治愈率的关键。

　　戴尅戎介绍道：“到5月29日，‘四个集中’的工作已经基本完成。灾区的大部分危重病人目前已经集中在四川大学华西医院、四川省人民医院和成都军区总医院。”

　　此外，三家医院还集中了一批从全国各地调来的、以重症医学为专业的医护人员，以及感染学科等方面的专家，在重症医学平台上进行多学科协作，从而尽最大可能降低危重病人的死亡率。

　　据卫生部新闻办消息，上述三家集中救治医院已经建立危重病人筛查机制，每天将危重病人的情况进行汇总，了解病人病情的可能变化趋势，让需要进入ICU（重症监护病房）的病人得到及时救治。

　　戴尅戎认为，转运伤员为改善地震伤员治疗条件、保护伤员健康、分散四川省医疗压力、推进恢复重建创造了有利条件。从5月17日至31日，已经累计向全国20个省（区、市）转运伤员10015人，转运工作至此告一段落。

　　戴尅戎解释说：“转运是为了减轻灾区医院过重的压力，以集中力量救治重症患者，同时完成日常病人的医疗任务。我们制定了严格的转出标准，提出的要求甚至有些苛刻，不但在转运中不应死亡，甚至不应加重患者病情。”

　　在“四个集中”的方针下，四川省人民医院EICU里出现的专家、仪器都是中国一流的。

　　“我们这里来的外援都是国内响当当的人物，排名基本是前三位的，”张建华的责任医生邓磊对本刊记者说，“有的专家在自己的领域甚至是NO.1（第一名）。”

　　邓磊还特别提到了纤维支气管镜，他并不知道这是由谁捐赠的，价值几何，只是觉得它确实好用。

　　这位27岁的医生在这场遭遇战中感受着职业的神圣感。

　　“我们做得还不错。”他向上拉了拉口罩，以坚定的口气说，“救死扶伤是我们医生的天职，只要有万分之一的希望，我们就要尽万分之万的努力，给患者活下去的机会。”

　　“我们这里有一个3岁的男孩，他因颅脑损伤陷入昏迷，最好的结果可能就是植物人，他的亲属已经决意放弃治疗，我们却还在坚持。我想，我能够理解病人家属的选择，但从我的角度看，他的生命不应该由其他人来决定，哪怕是他的亲人。”

　　能够近距离得到医学界领军人物的指导，让邓磊不觉疲惫。“我们这里好多人都是连轴转，但大家都没有怨言，所以主任有一次说到这个就哭了。”

　　震不垮的手术台

　　基层医生们的表现，让戴尅戎这样的业内高手也颇受“震动”。他向本刊记者回忆起他在绵竹市人民医院看到的一段监控录像，记录的是5月12日地震发生时的情况。

　　他说，监控录像机始终对着手术室的大门，突然天花板掉下来了，手术室指引牌在空中荡来荡去，但自始至终没有一个人在镜头里出现。正纳闷呢，医院院长就把录像快进，一个多小时后，手术室大门打开，病人被推了出来。原来这些医生和护士没有一个逃跑，全部在坚持手术。

　　“医生们的技术水平也经受住了考验。”戴尅戎说，当前影响危重伤员救治成功率的主因已经改变，不再是单纯的创伤，多器官功能衰竭和复杂耐药性感染问题凸显。“如果过不了院内感染的关，我们之前的努力就白费了。”

　　华西医院作为复杂骨折和危重伤员的抢救中心，伤员数量多、伤情重、流动性大等因素大大增加了发生交叉感染的风险。为加强防控，医院对开放性创伤伤员在急诊区域设立独立的检伤区，实施细菌学涂片检查，一旦发现气性坏疽疑似伤员，就实施隔离收治、隔离手术，杜绝院内感染。

　　从5月12日至5月29日，4例气性坏疽伤员和21例泛耐药鲍曼不动杆菌伤员得到有效控制，没有发生一例外伤性破伤风感染患者。

　　说起这些，戴尅戎哽咽了：“我74岁的年纪，平时不大掉泪的，而且说实在话，我们这些搞科技的，也不习惯跟媒体多交谈，但这次我是特别想告诉媒体，我们医务人员都做了些什么。”

　　“很多人也许不相信，灾区医务人员做了这么多工作，他们冒险救治伤员，顾不上自己的家庭，甚至受了伤，而他们的收入却是下降的，因为医院忙于救治伤员，一般业务量大大下降。所以我恳请大家信任这支队伍，不但在SARS、地震的时候，平时也要信任他们，这的确是一支了不起的、富有责任感和献身精神的队伍。”

　　戴尅戎说，正是出于对这支队伍在献身精神和技术水平上的双重信任，他对重症伤员的救治充满信心。

　　本刊记者在截稿时获悉，目前，这100多名重症患者中，约有一半已经基本脱离生命危险。