中国的“医药分开”该往哪里走？

　　——访中国人民大学医药物流研究中心副主任、研究员李宪法

　　本报记者 夏金彪

　　中国经济时报：南京的“药房托管”和芜湖的“医药分开”都是想打破医药之间的利益联系，解决药品购销领域存在的腐败问题，降低药价。

　　李宪法：我认为，南京的“药房托管”和芜湖的“医药分开”反映了地方政府治理医药购销中商业贿赂的决心和勇气，对于深化医药卫生体制改革有正面影响。

　　在市场经济条件下，监督制衡公立机构的药品采购供应权力是一个世界性难题。无论是在实行医药分业的美国、欧洲，还是不实行医药分业的其他国家，药品回扣都普遍存在。遏制药品回扣的唯一办法是让采购供应过程公开透明。因此，医药分开对于药品回扣的治理作用是有限的，仅仅依靠政府的行政干预进行采购供应权力转移，商业贿赂可能在新的权力环境中滋生蔓延。

　　把医院的门诊药房剥离出去，抑或把整个药剂部门托管或者剥离出去，所能够实现的都仅仅是采购供应的权力转移，医院运行和药品销售之间的利益关系依然存在。在我看来，南京的“药房托管”和芜湖的“医药分开”都是对药品采购供应社会化实现方式的探索。在美国、欧洲等发达国家，药品采购供应的社会化被概括为采购外包，属于现代医药物流的研究范畴。从这个角度看，南京、芜湖的探索符合医疗机构采购供应的国际化发展趋势，方向是正确的。

　　但药品采购供应的社会化与专业化、信息化密不可分。如果以权力转移为特征的社会化所代表的是政府的政治意愿，可以通过政府主导去解决的话，那么社会化与专业化、信息化三者融合所反映的药品流通利益相关方之间的利益博弈和一系列复杂的专业技术要求，只有通过政府主导和市场机制的结合，才能最终形成具有普遍意义的医药分开解决方案。

　　中国经济时报：早在2000年2月，国务院办公厅就转发了国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》（国办发��2000��16号）提出的把医院门诊药房改为药品零售企业的意见。2002年，原国家计委等九部门依据16号文件精神在西宁、青岛、柳州开展“三项改革”试点工作。试点工作的主要内容是“实行门诊药房脱离医院的改革”，主要目的是“切断医院与药品经营企业之间的经济利益联系，建立药品购销新体制”。您认为实践的情况怎么样？为什么试点没有推广开来？

　　李宪法：试点工作最终未能取得预期效果，也没有在全国范围内推广，原因十分复杂，涉及到我国的医疗服务模式、管理体制、补偿机制等一系列体制机制性问题。以补偿机制为例，我国公立医院需要以药补医，是因为其医疗服务价格倒挂，长期存在巨额的医疗服务政策性亏损。2000年以来，各地普遍进行了医疗服务价格调整，但是截至2007年，全国卫生部门所属医疗机构的医疗服务亏损率仍高达20％。如果全部或者部分剥离医疗机构的药品收入，医疗服务价格不能同步上调的话，则各级政府每年对医疗机构的财政补助需要大幅度增加。

　　如果目前各地正在探索的医药分开的政策目标依然是切断医院和医药企业之间的经济利益联系，那么医药分开成功的关键就不是药剂科的剥离或者托管，而是如何转换医院的药品采购供应模式，改变医院的药品收支运行机制，在医疗和药事部门之间形成分工制衡关系。

　　中国经济时报：十七大再次提出包括医药分开在内的四个分开，作为医改的方向，请问这次医药分开改革与上次提出的医药分业有什么不同？

　　李宪法：十七大报告重提医药分开，说明了我国医药卫生体制改革政策目标的连续性和稳定性。与国办��2000��16号文件相比较，医药分开改革的基本目标相同，都是为了切断医院运行和药品销售之间的直接经济利益关系。所不同的可能是医药分开的内涵和实现方式。国办��2000��16号文件强调门诊药房脱离医院，形成社会零售药店与医院门诊药房之间的公平竞争。十七大报告没有说明医药分开的内涵，但卫生部领导在说明医药分开内涵时强调不主张医药在机构上分开，也不主张医药在管理上分开，主张医药在经济上分开。如果卫生部领导的主张最后成为医改政策，那么新一轮的医药分开改革将由过去注重形式转变成注重内容，建立基本药物制度，实施优良的公立机构采购供应规范，形成完善的药品流通供应链服务体系、可持续的采购资金筹集渠道和健全的信用体系，将成为新一轮医药分开改革的主要任务。

　　中国经济时报：听说您去过美国和世界卫生组织等国家和机构进行考察，了解这些国家和机构在解决药品购销领域所存在的问题，请问国际上对此是否有一些通行的做法，中国可以借鉴哪些经验？

　　李宪法：去年，我到世界卫生组织药物政策和基本药物司访问，与药物政策专家赖恩博士进行了长达3个半天的学术交流和沟通。赖恩博士认为，中国公立医院采购制度改革中遇到的问题，可以而且应该通过制定统一、协调的国家药物政策去解决。

　　药物产品流通问题复杂而且相互依赖，针对单一问题的单个解决办法会使很多重要问题得不到解决，并且往往不能奏效。国家药物政策是政府为药物部门制定的中长期目标及其优先顺序和实施战略，使药物部门的各类活动在其中得到协调。譬如，在国办��2000��16号文件中，医药分开和药品集中招标采购是两项任务，其实将其放进一个统一、协调的政策框架中去衡量，二者所追求的都是通过实现医院药品采购供应的专业化、社会化和信息化，切断医院运行与药品销售之间的利益联系，减轻患者的不合理医药费用负担。把药品集中招标采购做彻底，做成符合国际标准的、真正意义上的集中采购，医药分开的政策目标也就自然而然地实现了。

　　目前，世界卫生组织已经制定的优良药品采购操作规范，提出了公立机构药品采购的4个战略目标和12项操作规范，建立了公立机构药品采购管理的国际标准。结合我国的实际情况，借鉴发达国家的成功经验，创造性地实践这些国际标准，可以更加有效地遏制医药购销中的商业贿赂。

　　中国经济时报：您认为中国的“医药分开”有没有统一的模式？当前中国“医药分开”的试点亟须注意哪些问题？

　　李宪法：中国的医药分开应该有统一的政策框架和行业标准，但不应该有统一的实施方案。开展医药分开试点工作，一定要统筹规划，区别对待，切忌一刀切。

　　当前亟待解决的问题，一是制定统一、协调的医药分开政策，将分散在各个政府部门的集中采购、价格管理、治理商业贿赂、药品流通体制改革等政策制定职能统一起来，形成全面的政策框架。二是制定、实施公立医院优良采购规范，转变公立医院采购供应模式，使我国公立医院的采购供应模式符合国际标准，与市场经济体制相适应。三是大力发展现代医药物流，建立可靠的药物产品供应系统。从现代流通的角度看，医药分开是医药物流一体化的产物。医药商业实现药物分离、公立医院实现采供分离，是国际化的发展趋势。四是建立健全药物产品采购供应信用体系。我国公立医院的采购供应信用体系长期缺失，造成医药企业的流动资金大量被医疗机构无偿占用，严重影响现代药品流通体系的建立，是实现医药分开必须首先面对的重要问题。

　　李宪法，长期从事医疗机构采购制度和医药电子商务商业模式研究，卫生部等部门药品集中招标采购政策文件起草人之一，著有《药品集中招标采购政策要点解读》及相关论文近百篇，是该领域资深专家。