医疗领域牵一发而动全身 医生灰色收入难控制

　　《瞭望》文章：医院平价时代能到来吗

　　取消药品加成制度，能从根子上解决“吃药贵”的问题吗？财政能否兜得住底？

　　文/《瞭望》新闻周刊记者

　　刘菁 李美娟 沈洋

　　药品进入医院，合法加成15%，实际加成60%甚至更高——药品加成制度加剧了医院以药养医、以药补医机制，医生开大处方、拿“开单费”、“回扣”也因之诱发，药价高、看病贵成为群众反映最持久、最集中的民生问题。

　　截至3月27日发稿时，《瞭望》新闻周刊记者了解到，江西、广东两省在全国率先开展公立医疗机构取消药品加成试点改革，江西最快将于本月迎来医院药品零利润时代。医院药品真能实现平价吗？医院药品平价离医院平价有多远？新医改系统工程将如何打破现有不合理的医疗领域利益格局，又不至产生多米诺骨牌效应？这一系列问题仍须在实践中加以解决。

　　向药品加成开刀

　　改革开放以前，公立医院就开始执行国家制定的“药品加成”特殊政策，即医疗机构可以对进院西药在核定进价基础上加成15%、中药加成25%卖给病人。

　　在公立医院无法获得国家财政充足资金保障的情况下，这一政策一直延续至今。上世纪90年代以后，加成政策进一步刺激了医院的逐利行为，形成以药养医、以药补医的格局。15%的加成率在执行过程中经常被突破至40%，在一些乡镇卫生院更是高达60%。

　　今年的政府工作报告提出，2009年将重点改革公立医院的管理体制、运行机制和监管机制。卫生部部长陈竺指出，卫生部将从五方面入手推动公立医院改革，首先是改变以药养医的局面。

　　在江西，实行了几十年的医院药品加成制度即将取消。江西省卫生厅副厅长刘富林介绍说，江西省已决定在江西省儿童医院、江西省胸科医院、南昌市第九医院、鹰潭市妇幼保健院、新建县中医院、余江县人民医院，以及新建县、余江县所有的乡镇卫生院开展取消药品加成试点改革，由江西省财政依据这些医院前几年的药品收入情况和实际加成率，采取“核定基数、合理增长、控制比例、三年一定”的办法进行补贴。省直医院和乡镇卫生院取消加成后形成的收入缺口，由省财政补贴；市县级医院的缺口则由省财政和地方财政按对半的比例分别补贴。江西省财政将为第一批试点医院拿出5000万元补贴资金，鹰潭市、余江县、新建县本级财政将为同级医院补贴约1000万元资金。根据初定方案，江西预计于3月左右推开这项试点改革。也就是说，上述几家医院的药品很快将以零利润卖给患者。

　　药品加成被视为医生开大处方、高价药的体制原因。江西省儿童医院院长助理马强说，现在各大医院用药30%是三线药（最新出的药，药价偏高），一线药使用不到10%。医院“充分”利用药品加成政策，造成了原来的以药养医、现在的以药补医。

　　试点医院江西省儿童医院去年药品收入占总收入（下称药占比）的44．46%，三年前高达62%；江西省胸科医院药占比约60%；新建县全部19家乡镇卫生院药占比约48%，药品加成率平均60%。尽管已有不小的降幅，但药品收入仍然是各级医疗机构维持运转的重要支撑。

　　简单的数字仍无法描述药品加成、以药补医引发的怪象：比如抗生素的滥用。江西省卫生厅巡视员、计财处处长方晓称，药品中利润最大的是抗生素，尤其是进口抗生素价格畸高。在药品加成的逐利心理驱使下，目前医院滥用抗生素状况相当严重，“对国民体质损伤太大了！”

　　在新建县长堎镇卫生院，使用最多的抗生素是“头孢孟多脂钠”，每月用量800到1000支。这种药进价32.14元，临床每支销售45元，加成率40%。在江西省儿童医院，由于患儿60%以上是感染性疾病，所以抗生素药品使用量占所有药品总量的42%。

　　由于医院的大部分药品价格高出平价药店，一些患者拿着医院开出的处方到平价药店买药，平价药店持续火爆。作为对策，一些医院的医生开出了外人看不懂的密码处方，只有本院的药房才能破解它。

　　方晓说，医院其实扮演的是一个非常委屈的角色，可你叫医院怎么不去逐利呢？在江西，省级医院从财政渠道获得的拨款不到医院年收入的10%，只够给医院离退休人员发工资。

　　江西省儿童医院去年总收入2.55亿元，其中只有500万元的财政差额拨款；新建县长镇卫生院每年的人头经费要80万元左右，但财政只拨付37万元，剩下的一半多需要医院“创收”解决。

　　在江西，省级医院的挂号费平均四五元，专家号也不过十元，乡镇卫生院的挂号费就只有一元钱。按照规定，一名医生对一位病人的问诊时间不得少于十分钟，医生靠挂号费根本养活不了自己。

　　2005年江西省卫生厅等部门核定的医疗服务价格，是按照实际成本的60%确定的，明摆着要医院亏40%。

　　取消药品加成，刘富林说：“这意味着医院里的药品多少钱购进的，就多少钱卖给患者。就试点医院而言，相当于给了患者6000万元的实惠。”

　　江西省胸科医院医务科长钟福初认为，取消药品加成会产生三赢的局面：一是群众得实惠，药价下降了；二是政府得民心；三是试点医院也会因此人气上升、增加收入。

　　崇仁县河上镇农民熊金英因肋骨断裂在崇仁县中医院住院两星期，花了3000多元钱，其中药费超过2/3。她说：“如果药品零加成，那我的药费可以省下不少了，希望这项政策能早点在全省推开。”