新医改方案“超级难产” 公立医院反弹最大

　　新医改的美丽与哀愁

　　本刊记者 邢少文 发自广州

　　3月16日，广东省卫生厅副厅长廖新波听闻国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》及近3年实施方案的配套文件（即俗称的新医改方案）将在次日公布，在博客里写下了一篇《新方案“临盆”前的感觉》的文章，然而次日，卫生部和发改委都分别辟谣新方案将于该日公布的消息，廖又写下了《新方案从“临盆”到滞产的原因？》，表达对新方案欲一睹真面目的期盼之情。

　　对于多次从卫生部传出的新医改方案即将公布的“民间广播”，卫生部新闻发言人毛群安在接受本刊记者咨询时表示：“方案的信息发布决定权在国务院，不在卫生部，新方案的出台过程中，卫生部承担了很多的工作，但如何实施并不是卫生部一家说了算。”

　　新医改方案可谓超级难产，从讨论到临盆，算起来已愈3年，去年10月，国家发改委公布了征求意见稿，今年1月国务院常务会议原则通过修改稿，然而其间又经历不断的争议，导致新方案的公布时间一推再推。“两会”期间，作为政协委员的卫生部部长陈竺曾称新医改方案的公布将以日来计算，再次拨动全民神经。

　　屡次的“滞产”也映射出医改的复杂性及其长期性，在不断达成共识的基础上，仍然伴随着各种利益方的争议与羁绊。这其中早已困扰医改多年的老问题、“硬骨头”，并非新医改方案所能一揽子解决。

　　公立医院反弹最大

　　作为主管公立医院的副厅长，廖新波在对新医改方案的期盼中，最关心的当然莫过于公立医院的改革方向和有无明确细则。

　　与新方案提出的“四个基本”（基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗服务体系、基本公共卫生服务均等化）的建设所形成的普遍共识不同，公立医院的改革恰恰是新方案中最有争议的地方。

　　2月28日，温家宝总理在与网民交流时就曾表示：“医改最艰难的，也是最重要的就是公立医院改革。”

　　“两会”期间，卫生部部长陈竺也向外界表示：目前看病就医的供求矛盾主要集中在大医院，但因涉及制度安排，又要大量资金，而且改革路径也不清晰，因此只是推进试点。但是改革的大方向是明确的，就是10个字——“坚持公益性，调动积极性”。

　　去年年底，广东省先行一步，成为全国首个试点公立医院改革的省份，分别在深圳、湛江、韶关三地的区医院和县医院进行“取消15%药品加成”的试点。

　　3个月过去，试点的效果开始初步呈现，“深圳的地方财政比较雄厚，他们表态政府可以补贴到位，但湛江、韶关这些地方的财力没有那么好，问题就出来了，反映财政支付压力大。”廖新波对本刊记者说。

　　以往由于财政对公立医院的投入由全额拨款改为差额拨款，因此给予医院药品加成15%的政策，以“政策换财政投入”，这导致了饱受诟病的“以药养医”格局形成。药品收入在这些医院的总收入中要占到50%左右的水平，根据广东省卫生厅测算，如果取消15%加成，一般三甲医院每年将损失800~1000万元以上的利润。

　　“问题是现在关于取消加成后医院资金的缺口怎么补偿没有一个明确的机制，省财政转移支付多少，地市和县要出多少，没有固定机制和明确办法。”廖认为在这些财力没有明确之前，公立医院对新医改反弹很大。

　　这本属预料中的问题，但在此次的新医改方案之中，并没有给出明确的答案。据悉，在新医改方案中，将提出公立医院的药品收入占医院总收入比是三级医院不能超过40%，三级以下医院不能超过50%。

　　“以前这个比例其实一直作为内部控制的比例，只不过这一次披露出来作为制度固定。” 哈尔滨医科大学卫生经济教研室主任杜乐勋对记者说。

　　在新医改方案中，提出通过提高医疗服务价格来补偿取消药加价形成的医院损失。但怎么补，比例是多少，仍是一个未知数。

　　在公立医院补偿机制难以确立的情况下，就意味着长期以来因“医药不分”导致“看病难、看病贵”的沉疴症结在公立医院特别是大医院这一层级，在近年中将难以改变。

　　“这事实上是一个筹资机制，按照筹资机制，医院应该分为福利性医院、公益性医院和营利性医院三种。”城市医疗保障制度研究协作委员会前秘书长周寿祺对记者说，“如果是财政部出钱，就应该叫‘国立医院’，如果是省财政出钱，就应该叫‘省立医院’，依此类推。”但目前公立医院的分类比较模糊，主要是各级政府对筹资责任的不明确。

　　事实上，在过去3年的医改方案讨论中，关于财政增加投入是补供方（医院）还是补需方（医保）一直争论不止，新医改方案最后选择是补需方和基层卫生体系，而关于目前医疗服务提供的主力军——大医院则采取了先“搁置”。