医改五大改革任务“压顶” 地方、市场双驱动

　　经过4年讨论与酝酿的中国新一轮医改，政策公布密度出乎意料

　　4月7日下午，《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（以下简称《实施方案》）随之公布，《实施方案》明确提出了2009－2011年的“五大”改革任务，这被视为医改下一步的任务时间表。

　　这五项改革包括：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

　　该《实施方案》正是此前一天《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）的最主要配套文件，而《意见》作为新医改纲领性改革方案，此前历经1年多讨论，正式公布时间也屡屡推延。

　　“迈向了有管理的竞争。”4月7日，中国社科院工经所研究员、医改专家余晖对本报记者分析，新医改方案最终给政府和市场划清了边界，即通过市场机制来保障医疗效率及有效供给竞争，通过建立全民医保体系来展现医疗的公益性，而此两者的基础是政府行政部门回归监管角色，即政事分开、管办分开。

　　诸多接受采访的专家都认为，一些关键性改革原则，《意见》和《实施方案》给出了明晰的方向。而在《实施方案》的“五大”改革任务中，虽然公立医院改革试点列在最后，但却是新医改最关键、也是最艰难的部分。

　　而透过《实施方案》的细节，以点带面，地方推动正成为医改落地的重要原则。

　　“增量改革推动存量改革，地方推动中央的改革。”余表示，从《意见》中看出，未来三年，随着多元化办医格局推进，新医改仍将沿袭中国30年改革开放经验，在争议中实践前行。

　　“有管理”的市场化

　　关心医改的人士看到，竞争、市场机制要素，以全面姿态加入《意见》和《实施方案》中。

　　这首要体现在，医保管理体制改革方向的描述上。《意见》提出“提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　“医保服务也要走向竞争。”北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕对记者表示，这一表述意味着，管办分开是医保制度改革的方向之一。

　　这意味着医保行政部门和经办机构分开，政府可以采取“购买服务”方式。也就是，在医保服务提供上，也要打破垄断，产生竞争。

　　如公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。

　　“医保覆盖面扩大后，下一步要解决深度问题。”4月7日，在搜狐举办的医改沙龙上，清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立分析。“政府不能既收钱，又管钱，市场机制应该在医保领域发挥作用。”中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾分析。

　　市场色彩还体现在，《意见》和《实施方案》明晰了医保“购买医疗服务”的定位，提出以市场为基础来重构医药价格形成机制。

　　“医保是患者的经纪人，代表患者去跟医疗机构谈判，购买到高质量医疗服务和合理的医疗价格。”余晖称，《意见》明确提出，医保通过付费机制改革，发挥应有的谈判作用。即“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

　　“尽管现在医药价格还是政府定价，但从改革意见中看出，未来医药价格形成机制的基础是市场。”顾昕分析。

　　《实施方案》提出的五大改革重点之一，即基本药物制度改革思路中，也摒弃了备受争议的“统购统销”模式，即药品流通体系展现了符合市场基本规律的改革思路。

　　相比上述医改基本制度建设，促进医务人员流动的“市场要素”也纳入《意见》中，即“探索注册医师多点执业”。

　　“医师是社会资源，尤其是优质资源不均衡的情况下，多点执业可以提高优质资源使用效率问题。”北京大学人民医院院长王杉表示，目前医师等优质资源都集中在大城市的大医院内，而大医院内给“名医”提供的发挥资源是有限的，如医院的医疗设备，床位有限，有些“名医”还没能充分发挥作用。

　　多元化办医

　　相比其他四项近期医改重点，公立医院作为新医改最关键、也是最难的部分，将以地方试点形式进行探索。尽管如此，一些关键性改革原则，《意见》和《实施方案》也给出了明晰的方向。

　　首先，多元化办医将成为公立医院改革的内容之一。

　　“迄今为止，这次描述是最详细和最明确的一次。”王杉分析，《实施方案》中对“多元化办医”进行了清晰的表述，终于厘清了政府“规划”和“规范”医疗资源的争议，即哪些医疗资源由政府“规划”，即明确规模、数量等，哪些医疗资源政府只负责“规范”，相应规模由市场自己决定。

　　《实施方案》提出，“加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。”

　　“政府规划限定在公立医院范畴，社会资本进入有了更广阔的空间。”对上述表示，王杉如此理解。

　　公立医院改革之所以成为新医改核心环节，不仅仅是公立医院是我国医疗资源的主体，更关键是涉及到医疗市场该如何构成、医疗资源短缺如何解决等问题。

　　对此，从《实施意见》中看出，答案已经明晰。即部分公立医院改制民营医疗机构，也将是未来3年公立医院改革的重点内容之一。

　　“也就是说，医疗市场将引进更多社会资本进入，加大需求供给，并在竞争格局中，达到提高医疗效率目的。”顾昕分析说。

　　竞争的前提是，给予民营医疗机构公平的正常空间。对此，从《实施方案》中，社会资本似乎已看到了前景。

　　“明确写出了相关公平政策，如果真能够落实，中国医改就解决整体提高医疗服务供给和效率问题。”王杉表示，相比意见征求稿，《实施方案》增添了对民营医院的相关政策“承诺”，即在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。

　　试点前路

　　从公布的方案精神看，下一步，肩负医改进程和实践重任的，将是地方操作者——新医改诸多操作性措施，将以地方医改为试点先行先试。

　　“增量改革推动存量改革，地方推动中央的改革。”余晖表示，从《意见》和《实施方案》中看出，未来三年，随着多元化办医格局推进，中国新医改仍将相沿中国改革经验迈开步伐。

　　“公立医院改革没有写得很细，未必不是好事。”顾昕分析，到底怎么改，地方可以探索，这种改革方式可以最大限度降低改革成本。

　　牛正乾则进一步分析认为，“公立医院改革将可能出现‘百花齐放’，而不是‘一刀切’。”他表示，在如何选择公立医院改革试点上，相比《意见征求稿》，《意见》增添了“医改协调小组制定试点原则和政策框架，统筹协调指导各地试点”，而《意见征求稿》中“在全国选择部分地区或单位开展试点”被删掉。“这可能意味着，国家只制定试点原则，具体试点由地方自行选。”牛表示。

　　尽管地方先行试点是此前中国诸多改革的有效路径，但亦有人士担心，探索和试点也许会导致多走弯路。

　　“我有两个担心，一是试点走样，二是配套文件走样。”牛正乾发现，《实施方案》与前一天公布的《意见》已经出现了不一致，如《意见》的基本药物部分，不再有“定点生产”，而在《实施方案》又出现该词，即“用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产”。

　　“怎么界定用量较小？是‘孤儿药’（编者注，用于诊断、预防或治疗致命或非常严重的罕见疾病的药物）？”顾昕也对此有疑问，“就怕地方操作起来，扩大定点生产的范围。”

　　“接下来会有数十个配套实施方案，实施方案均是具体部门制定，会不会再出现和《意见》之间的不协调？”一位医改专家称。

　　“对于未来的三年试点，是对政府执政的考验。”刘远立表示，3年试点，不必拘泥于形式，只需要明确目标、考核目标，可以手段不限。