从市场到公益：医改艰难转身

　　医改艰难转身

　　本刊记者 杨 军 发自北京

　　从2006年开始，历经3年的激烈讨论和不断修改，在社会各界翘首期盼下，新医改方案终于出台了。4月6日，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生改革的意见》，紧接着，4月7日又印发了《医药卫生改革近期重点实施方案(2009~2011年)》。

　　据悉，国务院已成立了以副总理李克强为组长，16个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织和协调改革工作，有关部门正在抓紧研究制定相关配套文件和操作性文件，并将于近期陆续出台。

　　医疗制度改革最难的是协调好主管部门、医院、医生、患者这四方的利益，新医改方案是否能否改善这些错综复杂的博弈关系？广为诟病的看病难、看病贵问题，是否能得到解决？不管答案如何，可以确定的是，对医改来说，这是一次艰难的转身。

　　从市场到公益

　　与2008年10月14日的征求意见稿相比，这份1.3万余字的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，采纳了很多人们对医改所提出的建议，一些反对呼声较高的内容则被取消。从新医改方案和征求意见稿的对比可以看出，原本各个利益相关部门和团体的意见分歧，已经获得了一定程度的统一。

　　新方案重新明确了政府在医疗体系中的主导地位，对医药卫生体制改革的目标分为两步：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，切实缓解“看病难、看病贵”问题；到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。

　　新方案中最大的亮点是明确“基本医疗卫生制度”是一种公共产品，这表明医疗改革摈弃了原来过度市场化的做法，向公益性回归。老百姓终于盼到了曙光。

　　方案中的一些内容被认为具有长远的战略性意义。新医改方案有很多新意，比如走向全民医保、公共财政补需方、鼓励社会资本进入医疗服务领域、推进公立医院的法人化改革、注册医师合理流动、对民办、公办高校学生一视同仁等等。所有这些，都是新公共管理理念在医疗卫生领域中的具体体现。

　　在未来3年(2009年~2011年)，各级政府将总计投入8500亿元用于医改，财政部副部长王军表示，增加的8500亿元医改投入，中央和地方投入比例为4∶6，主要用于支持五项重点改革，其中2/3用于需方，1/3用于供方。投入供方的钱，其着力点也主要是用于提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构、人员的服务能力与水平，使供方能够更好地向需方提供服务。这笔投入会向中西部倾斜，以促进基本公共卫生服务的逐步均等化。

　　可以说，千呼万唤始出来的新医改方案，甫一亮相，便让人有无限遐想。

　　想象中的馅饼

　　新的医改方案虽然让人惊艳，但也并不像一些人鼓吹的那样近乎完美，一些概念被混淆了，对医改抱有很大期望的普通民众，可能最终会觉得所有最初以为会有的好处不过是想象中的馅饼。且不说未来3年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿，要实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，并非易事。

　　现行医改的大方向保障的是基本医疗服务，新医改更主要的是提高医改的覆盖率，强调人人享有基本医疗卫生服务，这对于原来没有医保的人来说是莫大的福音，但对于原来已有医保的人来说，医改前后的改变可能感觉并不明显。看病住院的花销恐怕依然很高，医保能报销的比例也没有大的差别。而现在医保实际报销的比例是很低的，进口药物、材料费等很多费用是不在报销之列的，并且有报销上限。中国目前实行四种形式的医疗社会保障，即“公费医疗”（主要适用于公务员和部分国有事业单位）、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”，后三种永远不可能达到公费医疗的福利程度。

　　虽然政府会在3年内投入8500亿，但这些钱平均到每个人头上，数额并不太多，而实际上，这笔钱很大一部分还会用于改善基本公共医疗服务，具体到一个城镇居民，感觉也不会太明显。公立医院取消药品加成形成的亏空，也需要一大笔钱来填补。

　　此次《方案》明确，“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，而且在逐步取消药品加成后，医院由此减少的收入还要“通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”。也就是说，公立医院取消药品加成后，很可能会提高医疗服务价格和护理价格，如此一增一减，医改方案没有也不可能承诺医疗服务的费用会有大幅下降，即使药价下调了，但患者看病费用总额也许不降反升很大。

　　更糟糕的结果可能是，因为医生与患者之间的信息不对称，政府监督效率不高，社会监督基本没有等诸多原因，有很多方法可以规避基本药物制度的管制，基本药物制度的作用可能有限。也就是说，虽然新的医改方案明确要求降低药价，但实际操作中，药价很可能并不会降低。患者将可能面临比现在更加严重的看病贵问题。不能指望依靠悬壶济世的医者良心解决问题，重要的还是制度建设。

　　医改专家、北大教授李玲认为，因为中国的门诊规模比较大，不用按西方惯常的1/3，只要政府能给医院提供20%的费用，医院便能达到公益的目的。但因为市场中的逐利本能，如果没有足够的限制和监督，即使政府提供了足够的拨款，公立医院照样还会追求利润最大化。目前中国每年财政拨款仅占公立医院总收入的7%~8%，其余90%必须靠医疗服务收费和卖药收益。在这种情况下，医院必然将经济效益放在十分重要的位置上，而根据新医改的补贴原则，公立医院应该不会得到太多的补贴。

　　即使上述问题都能得到解决，新医改还是会面临很多难题。再完美的方案如果不能完全实施或在实施中走样，那么完美只能停留在纸上。医改的一些问题已经完全超出医改的范围，比如政府投资的8500亿是否能完全到位，部门利益化也会在很大程度上阻碍新医改的推动。

　　公立医院改革困难重重

　　在《实施方案》的“五大”改革任务中，虽然公立医院改革试点列在最后，但却是新医改最关键、也是最艰难的部分，是医改的“重头戏”。“两会”期间，卫生部部长陈竺就向外界表示，目前看病就医的供需矛盾主要集中在大医院，尽管改革路径上不十分清楚，只是推行试点，但是改革的大方向是明确的，就是10个字——坚持公益性，调动积极性。这次的新医改方案只是明确了试点的原则，并不由中央指定试点，虽然一些关键性改革原则，《意见》和《实施方案》给出了明晰的方向，但由于传统体制、政府权力、财政实力的约束，公立医院改革的具体方向并不明确。业内人士认为，各地方自己试点的结果很可能造成公立医院改革“百花齐放”。

　　公立医院改革涉及政府和公立医院的关系问题，现在中国的医院和卫生监管部门存在财产、人事等等各种各样的牵连关系，公立医院要改革，恐怕先要改革管理公立医院的政府部门。

　　公立医院改革更涉及公立医院内部的治理结构问题。和国有企业改革相比，事业单位改革更复杂、难度更大，公立医院又是比较特殊的事业单位。有人提出明确医院的法人治理结构，这在国有企业改革中都还是个问题。国企在经过十几年轰轰烈烈的改革后，最终还是留了个尾巴，公立医院的产权问题恐怕要比国企更难解决，各种关系的牵扯更加复杂。

　　据统计，目前在中国96%的医院是公立医院。根据这次的新医改方案，其中很大一部分公立医院会转为民营医院，这也将是未来3年公立医院改革的重点内容之一。除了一些大规模的三甲医院，大部分医院恐怕早已为这个忧心忡忡，恐怕已经有公立医院开始找关系通门路，上上下下打点。可以想见，在未来的3年内，确立哪些公立医院转民营将是一场多么浩大而艰难的任务，而其中，也许不可避免地会出现贪污腐败、利益博弈等诸多问题。

　　稳定也是一个问题，在新的医改方案正式出台之前，早已听到风声的一些小公立医院的医生已经开始人心惶惶。虽然新的医改方案一再强调对公立医院和民营医院一视同仁，职工享受同样的福利待遇，但究竟能否落实，终究是个未知数。失去早已过时的事业单位的所谓国家干部身份，对一些有心理优势和职业优越感的公立医院医生来说，所在医院转为民营，可能会产生巨大的心理冲击。

　　取消15%的药价加成，还可能会造成一些公立医院一定时间内现金流出现问题。

　　公立医院的管理体制、运行机制和监督机制，政府的补偿机制，多元化的办医格局和公立医院的规模、布局等等都需要在摸索中前行。

　　民营资本的介入

　　解决看病贵和公立医院存在的诸多问题，最好的办法是引入市场竞争。记者了解到，北京郊区出现的自助透析室，自助透析的成本是大医院的1/3。民营医院的大量存在，使患者能够实现用脚投票，必然形成对公立医院和医生的无形压力。

　　目前，中国绝大部分医疗机构均为国家所有，多元化投资、多渠道办医的格局尚未形成。尽管国家明确鼓励民营资本进入医疗领域，但由于目前国家对民营医疗机构发展的配套政策和措施还不健全，民营医疗机构难以享有公平的待遇，在很大程度上限制了民营医疗机构的发展。

　　民营医疗机构的发展面临很多困难。看起来，各级政府似乎都大力支持民营医院发展，但民营医院在土地使用、税收、准入、人事、社保等方面的很多政策都不够明确，使民营医院很多关系无法理顺，在某些地方甚至存在人为设置障碍，这使得目前中国的民营资本进入医疗市场仍然比较困难。

　　民营医疗机构的社会认同度也比较低。这不仅因为民营医疗机构大部分建立时间比较短，还因为中国的民营医院整体规模较小，医生水平参差不齐，医院内部缺乏刚性的职业规范。部分民营医疗机构还存在虚假广告、诱导需求等违规经营现象。很多医护人员也并不认同民营医疗机构，民营医院社会和学术地位比公立医院低很多，现实也确实如此，因此民营医疗机构引进人才和留住人才比较难，整体医疗水平往往会比公立医院低。

　　即使现在公立医院数量如此之多，因为彼此之间缺乏竞争，依然容易形成联盟，如果大批公立医院转民营，仅存的少数公立医院之前就更容易形成联盟以至垄断。如果民营医院没有同时发展壮大并且有良好的声誉和信任度，医疗服务的质量将永远上不去，价格也永远下不来。

　　竞争的前提是，放开有形或无形的管制，使民间力量真正有平等的机会经营医疗服务，给予民营医疗机构公平的正常空间，并且让民营医院和公立医院有能力对抗。相比意见征求稿，《实施方案》增添了对民营医院的相关政策“承诺”，即在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。

　　但是，近年来，随着利益集团的博弈加剧，民营企业的生存空间明显缩小，民营企业的生存环境比上世纪90年代已经差了很多。在这样的大背景下，中国的民营医院能否真正得到和公立医院一样的待遇，壮大到能和公立医院竞争，还是个未知数。