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　　神木医改背后

　　政府主导的神木全民免费医疗，其中暴露出的问题，为未来全国医改提供了前车之鉴；而一个资源枯竭地区政府所提供的高福利，也旨在为潜在的社会危机打一剂预防针

　　本刊记者/周政华(发自陕西神木)

　　煤炭所带来的巨大财富，正促使陕西省神木县政府变得慷慨起来。

　　如果不是25年前，一支来自西安的勘探队在这里发现了中国最大的煤田，神木仍将为贫困所折磨。如今，生活在这座陕北县城的40多万居民，正享受着全国民众羡慕的高福利——12年免费教育和全民免费医疗。

　　一些人甚至认为，这里是“中国离共产主义最近的城市”。不过，当地政府在计划“还富于民，共享改革开放成果”之前，却从未料到“好事”险些被“搞砸”。

　　免费之后

　　问题出在全民免费医疗上。

　　政府显然低估了多年来“因病致穷”人群的庞大数量。今年3月1日，神木县正式启动全民免费医疗后，县内7家合作医疗定点医院的门诊挂号处就排起了长龙，住院部的楼道里也架起了临时病床，一时间人满为患。

　　姚余珍就是众多等待者之一。患肝硬化的农民姚余珍，整个3月份，跑了10多趟县人民医院，结果传染科的床位始终满员。姚余珍只好在县城租了间民房，专门等着住院。直到4月中旬，她才躺上了医院的病床。此前，这张病床被一位病情并不危急的乙肝小三阳患者占据了近两周。

　　4月，神木需住院的病人超过3万，尽管去年政府投资1亿多元修建了陕北第一流的新县人民医院，但是该县所有医院的病床，加起来还不到2000张。

　　神木县康复工作委员会(以下简称县康复委)称，3月份县内医院的门诊量比去年多了一半。去年成立的康复委，隶属于县卫生局，掌管全县近40万人口的全民免费医疗工作。目前该机构共有3个工作人员、2间办公室和1台电脑。

　　免费医疗针对的“全民”，其实是个概数。按神木县卫生局今年1月发布的《神木县全民免费医疗实施细则》(以下简称实施细则)的规定，“全民”不包括没有参加城镇职工医疗保险或农村合作医疗保险的居民。不过康复委提供的数据表明，上述两类人群的未参保率均不到5%和1%。目前，神木县近95%的居民被纳入全民免费医疗。

　　高额的医疗费也超乎政府的预测。一些原本存在于公务员中的“过度医疗”现象，现在也开始波及全民。

　　神木县麻家塔镇的8岁男孩张宇，因扁桃体发炎做摘除术，4月份在神木县二医院住了14天，花去了4639元的医疗费。以往，类似疾病一般只需要住院一周左右，费用不超过2000元。

　　一些原本无需住院治疗的慢性病病人，现在也泡起了长期病号。

　　麻家塔镇56岁农妇王凤英，患高血压，在神木县二医院住院时间长达31天，创该院4月份病人住院时间最长纪录；神木镇水龙村村民刘培鱼，因糖尿病，于3月底入住县二医院，住院时间近2周，医药费超过7000元。

　　县康复委的最新统计显示，在实行全民免费的医疗费用报销额度有逐月上升趋势，3月的报销总额为960万，到了4月份，这一数字骤升至1270万。

　　“过度医疗”，源于住院报销起付制度。

　　全民免费医疗，并非真正意义上的完全免费，而是实行住院报销起付线制度。起付线以下由个人支付，超出的部分则由政府全额埋单。按实施细则规定，起付线标准为，乡镇医院、县级医院和县境外医院，分别为每人每次200元、400元、3000元。因此，一般患者心理，出于人性自利本能，通常倾向于提高治疗费用。

　　眼下，神木县政府既遭遇来自内部的财政压力，同时也面临着舆论的批评。媒体大都肯定了全民免费的大方向，所诟病的主要是前述技术性问题。最尖锐的批评甚至将神木全民免费医疗称之为“乌托邦试验”，认为只有医院是唯一赢家。

　　据康复委办公室副主任刘小军向《中国新闻周刊》透露，神木县的全民免费医疗方案，主要由县政府制订，没有吸收县外专家参与决策。刘小军说县外专家不了解神木县情。

　　由于目前定位政府主导的全国医改方案，尚未付诸实施，因此，任何的地方医改模式创新均为公众所高度关注。同为政府主导的神木全民免费医疗，其中暴露出的问题，也为未来全国医改提供了前车之鉴。

　　方案修正

　　政府一直否认存在财政压力。

　　神木是陕西最为富庶的县之一。官方公布的数据表明，2008年，该县人均国内生产总值接近一万美元，与北京、上海、深圳接近。但这些发达城市的政府最多只能给居民报销一半的医药费，福利水平远不及神木。

　　5月22日，神木县宣传部长雷江声，在政府召开了全民免费医疗的新闻发布会上表示，一切问题均在预料之中，并称“将坚定不移地把这项惠及广大城乡居民的新型医保办法实施下去”。但他同时说，这一政策将逐步完善，暗示未来可能会有所调整。

　　县康复委办公室副主任刘小军在接受《中国新闻周刊》采访时透露，政府在去年调研时估算，今年的全民免费医疗的报销总额将在1.5亿元到1.8亿元之间，尚在财政可承受范围之内。2008年，神木县地方财政收入接近18亿元。他还表示，将在6月份开始执行新的调整方案，最为关键的则是，如何遏制医院开大处方。这也是当前政府最头疼的地方。

　　目前，县内各大医保定点医院的实际治疗费用，均超过实施细则中规定的“县级医院每人每日总费用不得超过400元”的标准。

　　县康复委提供的数据显示，医疗条件越好的医院超标越多，条件差的医院医疗费用反而控制得较好。神木县最好的医院——县人民医院问题最为突出，其各项指标，均超出实施细则各项规定，其中每人每天住院总费用接近600元，比同城的高新医院高出近200元。

　　县人民医院院长麻保玉在接受《中国新闻周刊》采访时表示，由于全民免费医疗处于试行阶段，存在问题在所难免，日后尚需进一步完善。麻保玉同时还担任神木县政协副主席。

　　刘小军透露，未来将加强对定点医院在人均每天医疗费用、住院天数上的控制，落实实施细则的规定。

　　具体的控制方法是，患者平均每人每日的总费用，控制在400元以内，总住院天数一般不得超过10天；患者自付费率不得超过10%；为防止医生开大处方，特别规定药品不得超过医药费总额的一半。

　　如超过上述标准，医院将受到惩罚。刘小军透露，县医院和县二医院将成为首批被惩罚的医院。据悉，从2009年6月开始，医院每月向康复委报销医药费时，将有10%作为风险金扣留在康复委，待到年终，统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。

　　神木的民营医院之一、精煤职工医院副院长李金彪则认为，增加定点医院，引入竞争才是从根本上杜绝医疗费用过高的做法。目前，神木县有大小医院20余家，属于全民免费医疗定点医院的有7家。

　　精煤职工医院曾是神木县农村合作医疗定点医院。2008年，精煤职工医院被浙江商人收购，成为民营医院。但是在今年卫生局的定点资格审查中，由于医疗设备项目未达标，其定点资格遭取消。

　　2009年3月，神木县全民免费医疗展开后，精煤职工医院就诊的病人急剧减少。精煤职工医院内科医生矫旭仁说，以前他一天至少看10个病人，现在能有三四个就不错了。其副院长李金彪对《中国新闻周刊》透露，目前医院仍在亏损，即便如此，医院仍打算购置X光机等设备，争取明年恢复定点资格，“不然生意没法做”。

　　全民免费医疗，对于遍布全城的小诊所的打击则是致命的。

　　行医30多年的王萍，最近打算关掉自己的小诊所。王萍的诊所位于城南的一条小巷子里，租用的是一间不到20平米的窑洞模样的旧民房，诊所内放着供病人打滴时休息的两张床，没有病人的时候王萍就和她的老伴盘腿坐在上面。和王萍一起坐镇药店的，还有一张兼配药和收款功能于一体的写字桌，以及一个药柜。

　　最近两个多月，王萍流失了很多老病人。以往在王萍这花300多元打点滴就能治好的感冒，现在即便花费1000元，老病人们也愿意去定点医院。“去医院贵，但是能报销。”王萍在接受《中国新闻周刊》记者采访时表示了她的无奈。王萍的儿子和儿媳妇5年前已下岗，现在全家的收入都得指望这间诊所。

　　在神木，类似王萍这样发挥着社区门诊功能的私人诊所，眼下大都濒临倒闭。这预示着，以后定点医院门诊挂号处的队伍将会更长，医院上报给康复委的报销金额将更加令人瞠目结舌。

　　为什么是神木？

　　在2008年全国百强县排名中，独占陕西省鳌头的神木名列倒数第8。这意味着与神木一样拥有雄厚财力的县市政府不在少数。但是，为什么唯独是神木，这个建在沙漠和黄土上的西部县城，提供了全民免费医疗和12年免费教育？

　　答案之一可能是，政府所提供的高福利，旨在为潜在的社会危机打一剂预防针。

　　目前，神木产的6500大卡的块煤价格超过600元。但是，神东等煤矿企业支付给地方0.2元／吨的地表塌陷补偿费标准20年没变。截至2008年，由于采矿所形成的塌陷区面积超过50平方公里，涉及人口近万人。由于赔偿标准过低，塌陷区群众针对神东公司的上访已达100多批，4000多人次。2006年，永兴草条沟村因神东公司榆家梁矿开采造成4个组300多人进京、赴省上访。

　　而少数官员的腐败也进一步激化了社会矛盾。

　　2005年8月份，神木县政府办召集全体干部职工开建房会议，决定政府办全体在职干部职工共同集资，征用位于县城南的神木镇南关二村划拨土地修建家属楼。但2007年，政府却用78户公务员的集资款盖出了107套房子，比规定多出的29套住房引发争议。事后，神木县政府办副主任董永光称，多出的房产最后由“陕西亚华煤电集团”处理给他人，但未能出具发票证明。

　　之后神木公安人员公然向煤老板索取“赞助费”，轰动了国内舆论。去年11月，在神木县煤焦协会的一次内部协调会上，神木县公安局大柳塔分局副局长魏小敏发言时，让各位会员为辖区的治安“做些贡献”。随后，参加会议的60余位煤老板捐资219万元。

　　随后，神木线41名挂职干部赋闲在家领饷一事，今年4月又遭新华社曝光。新华社的报道称，部分干部挂职后，有的赋闲在家，享受着与上班人员一样的待遇，而单位却因人员紧缺工作开展困难；还有个别人员甚至借着双重身份，为个人兼职开方便之门，有违法违纪行为。

　　腐败甚至已经蔓延到一些县主要领导干部身上。今年3月31日，神木县委常委、副县长高小明，因违规违纪被榆林市纪检委立案调查，这也是截至目前神木县最高级别官员被“双规”。涉案人员之一的神木县财政局局长也于一并被“双规”。

　　目前，高小明已经主动交代受贿钱物200多万，其中一笔受贿涉及神木当地一个名叫杨某的老板。据了解，杨某在神木县大柳塔镇贾家畔村，以给当地修筑“河堤工程”的名义，大肆开采煤矿。杨某在办理治理河堤的相关手续过程中，与高小明私交过密的神木县财政局王在仁起到了关键作用。接近神木县政府的人士称，这仅仅是“冰山一角”。

　　与上述情况类同的无节制地煤矿滥采，已经危及到未来神木经济发展的根基——煤炭资源安全。

　　资源型城市的一些痼疾已经在神木初现端倪。政协神木县委员会2006年的一项调查报道称，该县煤炭资源开发利用过程中资源保护意识淡漠，浪费严重，环境治理滞后，污染严重等一系列问题日益凸显。

　　该报告称，按上世纪80年代规划，神木的煤矿可开采200多年。但目前的情况是，相当一部分企业受利益驱动，长期超设计能力开采，大大缩短了矿井和矿区的服务年限。据省有关部门调查，神东公司大柳塔煤矿的年设计生产能力为600万吨，目前年实际生产能力已达到2200万吨，使原设计开采年限108年已缩短为37年。

　　雄心勃勃的神木县政府，为这个因煤而兴的城市制订的计划是，到2020年，地区经济规模达到1万亿元。不过，神木市民郝瑞说，看看西北其他的地方，就会明白“如果没有煤炭，除了黄土和沙漠，我们几乎一无所有”。