药品流通“升值”常规路线图

　　广州市一名跨国药企的女主管称：“如果找到权威的专家演讲，医生会很乐意来参加这样的活动，并会因此对我们产生好感，愿意使用我们的产品。”。这位主管目前每个月至少要组织两场以上的相关活动。尽管身为女性，但因为常年拜访广东省内的多家医院，她能像出租车司机一样熟练地独自驾车从一个市到另一个市。“我到医院前会先打电话跟医生预约，见面交谈的时间总能有十分钟左右，足够我完成信息传递和搜集的工作了”。

　　常磊坦承，医药代表的存在对国内药价虚高起到了推波助澜的作用，但究竟是高药价滋生了高回扣，还是高回扣造就了高药价，这就像“是医药代表先给钱还是医生先要钱”一样，是个永远纠缠不清的问题。无论如何，医药代表在人们心目中成为医疗腐败的根源，成为一个饱受诟病的“应该取缔”的行业，绝不是某个人的个人意志决定的，医药代表群体被异化的背后，有更深层次的原因——体制。

　　高药价背后的产业链

　　根据中国的药品销售管理制度，制药企业必须通过流通渠道（也就是医药经销公司）才能将药品卖给医院、药店，再由后者将药品销售给终端用户。在药品产业链中，制药企业位居最上游。

　　多数人都没有留意到这样一个情况——中国有着世界上最多的制药企业，五六千家制药企业密集分布在中国从大城市到小县城的区域中。绝大多数药企其实就是一间间小药厂。乔明的老家在四川一个中等规模的地级市，尽管有近二十家药厂，但所有药厂资产加起来还不到两个亿，其中多数年销售额在数百万元能达到千万元的并不多。有统计数据显示，仅广东省的制药企业就超过了570家，而在药品市场规模约为中国10倍的美国，只有几十家制药企业。

　　药品价格的关键组成部分并不是最后起效的那些化学原料，而是研发新药需要的巨额投入，以及药品在临床应用之前长期的实验观察成本。一家跨国制药企业的销售经理说，通常情况下，一种新药物从研制到临床使用动辄需要数亿美元，“国内制药企业很少能有实力来进行新药研制”。

　　但这并不重要。只要国外原创药品的专利保护期满，国内的制药企业就能仿制并开始销售。根据中国病患者的特点，制药企业可能会适当调整一下药品的剂量、增加些辅料，这样的“研制”成本，可谓相当低廉。稍微留意下就会发现，药房中的同一种药品，经常会有十几个甚至几十种不同的厂家。

　　就流通渠道来说，目前中国有着全球最多的医药公司16000多家，但具体到单个的制药企业来看，药品流通涉及的环节并不多。通常情况下，药品经过两到三级经销商就能提供到医院、药房。但在这个过程中，每一级经销商都会在物价部门允许的价格范围内，在进货价基础上增加一定比例的利润空间。一位做了近十年药品零售业务的医药公司总经理说，每个流通环节中的正常利润通常保持在15%左右。

　　15%，这也是我国医院销售药物时，政策允许的加成比例。在“医院—医生—患者”这个到达终端的环节，医药代表自己获得的提成和支付给医生的回扣，也被计入了药品成本，从而成为药品零售价的组成部分。回扣的比例，常磊说普遍在15%到30%。另一位曾在国内某制药厂担任医药代表的人说，越贵的药，回扣就越高，“治疗心脑血管方面的药的回扣在25%左右，抗生素是30%左右，治疗肿瘤的药就更高了”。

　　总的算来，药品的零售价与它的成本价相差到底有多少呢？一位已经洗手不干的北京医药代表刘楠（化名）告诉记者，一般来说，各类型药品中抗生素类的药品利润最大，它们的实际成本不到申报价的1/10。他记得有种药的供货价为2元/支，医院拿到的批发价为21.80元／支，零售价为24.30元／支。从区区2元暴涨至24.30元，表面上看，药企每销售一支药品就能拿到19.80元的利润，但其中50％的利润是“献”给了医院。在医院，这部分利润的分配模式已基本成为惯例：院长、药剂科长5％－10％；开单医生20％-30％；药剂科工作人员5％－10％。

　　经过这层层正常和不正常的加价，药品价格一路飞涨，到达患者手中已贵得远远超出了它的价值。为了限制药价虚高的情况，国家已经先后出台了多项限制药价销售价格、实行招标采购等措施，但这种体制并没有很好的降低药品的采购成本，相反留下灰色空间。不少成本几元、十几元的药品，采购价格却出现了十几倍甚至几十倍的暴增。

　　乔明发现，他所在医院会时不时多出一些在品质和价格上都没有竞争力的新药品，反而有一些物美价廉的药品用着用着就没有了。

　　“这里面肯定有问题”。一位负责药品采购的同事曾私下告诉他，有些制药企业或是医药公司在医院采购药品前，已经打通了上上下下的各种关系，“只要管事的人打个招呼，医院很少会拒绝的”。乔明说，药品的高价销售，其实医院并不是最大的利益获得者，“真正得益的那些环节，他们从来不用去面对矛盾，也没人知道他们是谁”。

　　对医生来说，他们分担着医院面临的压力——如果每个月开的药达不到一定金额，他就可能只能领到基本工资。谁会跟钱过不去呢？

　　谁会跟钱过不去呢？

　　而最尴尬也最让人无奈的状况是，在目前的体制下，药企、医药代表、医院和医生已经成为捆绑在一起的利益共同体。对医院来说，从政府那里获得的财政投入很少，要维持正常的运作乃至发展，需要在市场上自谋出路。而在“以药养医”的市场环境中，作为最重要的资金来源，药品销售为大多数医院贡献了一半的收入。据广东省卫生厅测算，如果取消15%的加成，一般的三甲医院将每年至少损失800万—1000万元以上的利润。对医生来说，他们分担着医院面临的压力——如果每个月开的药达不到一定金额，他就可能只能领到基本工资。谁会跟钱过不去呢？

　　新的医改方案已经在今年4月6日正式公布，“医药分离”成了最大的亮点。新方案取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。而这些措施，将极大压缩药企和医药代表的生存空间。

　　前不久，乔明在医院里目睹了让他伤心的一幕：一位年届50岁的同事，因为所开处方的药品价格不菲，被一名患者当众打了几个耳光。“现在公众对医生的评价很差，病人很多都不信任医生，而看病贵是最主要的原因之一”。

　　还有十年就退休的乔明，只希望能安安稳稳地做一名医生，“这是一个凭良心挣钱的活，不能掺杂太多的利益成分在里面”。他说。(SMW)