广州医保普通门诊统筹试行办法明日实施，一次报销额度最高可达65%

    新快报记者 文安 实习生 张琳雅 通讯员 穗劳宣

　　从明天起，广州医保全体参保人门诊看病都有报销，一次报销额度最高可达65%。

《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》8月1日正式实施，但很多参保人仍对如何选点、怎样报销等问题不甚了解。昨日，广州市医保中心有关负责人接受媒体采访，就近期参保人普遍关注的问题作出详细解释。

　　如何选点

　　参保人凭医保卡挂号并领取“广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡”。

　　如实填写后贴于门诊病历上，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片。

　　经工作人员核对参保人资料后，在照片贴上“广州医保”选点确认专用标签，同时在医疗保险信息系统内为参保人办理选点及确认手续。

　　关键词

　　选医院

　　至少可选“一大一小”两家医院

　　根据政策规定：参保人可选择两家定点医疗机构作为其门诊就医选定医院，其中一家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另一家为其他医疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症、口腔疾病、传染性疾病和眼科疾病等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。

　　选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形必须变更的，参保人可以持以上变动情形的证明资料、医疗保险卡，带《登记卡》的病历本，到市医疗保险经办机构办理变更手续。选点变更即时起生效，参保人下次看病，直接去新选定医院即可享受门诊报销待遇。

　　如参保人欠缴医保费，欠费期间则不能办理选点手续。“社区定点医疗机构名单”、“指定基层定点医疗机构”及“专科门诊医院”名单可在广州医保管理网（WWW.gzyb.net）查询。

　　关键词

　　享待遇

　　住院参保人不享受门诊待遇

　　只要参保就可以享受门诊待遇吗？医保中心提醒参保人，按照政策规定，享受普通门诊统筹待遇的时间，与享受基本医疗保险统筹待遇同步。也就是说，无论你以何种方式参保，在享受基本医疗保险统筹待遇的同时，就可享受普通门诊统筹待遇；一旦基本医保待遇停止，门诊费用也不再有报销。

　　此外，参保人若已在患病住院治疗期，则不可同时享受门诊待遇；门特、门慢待遇的自付部分，普通门诊统筹基金不再支付。

　　门诊统筹基金只对参保人符合规定的基本医疗费按比例报销。报销比例如下

　　特别提醒

　　从7月29日起白云医保中心已正式对外服务；从8月3日起，南沙医保中心搬至南沙区环市大道中15号南沙区社区管理局大楼202室（地铁四号线金洲站西侧）。至此，广州市各二级经办机构均可提供各项医保服务，附近参保单位、参保人可就近办理。

　　热点问题

　　享受门诊待遇是否需办理相应缴费手续？

　　社保系统会自动办理

　　享受门诊待遇，是否也要办理相应缴费手续？医保中心表示，社保系统会自动为符合规定范围的人员办理登记、自动划扣个人医疗账户资金或拨转医保费。参保人无需另行办理缴费手续。按照人员类别，在职职工的缴费标准是本年度本人基本医疗保险月缴费基数的1%，系统将自动从个人医疗账户中划扣：退休人员的缴费，则以上年度本市单位职工月平均工资的1％为准，从缴纳的基本医疗保险费中拨转；外来从业人员的费用同样从医保费中拨转，标准是上年度本市单位职工月平均工资的0.7%。

　　医保经办机构特别提醒：筹集普通门诊统筹基金后，城镇职工医保参保人员的个人医疗账户注资有相应调整。

　　例一

　　在职职工35岁，参保缴费基数为3000元，则个人医疗账户净注资数为:

　　个人医疗账户注资额-划扣普通门诊统筹费=3000×2%+3000×1%-3000×1%=90-30=60元

　　例二

　　2008社保年度本市单位职工月平均工资为3780元，则2009社保年度退休人员个人医疗账户净注资额为:

　　个人医疗账户注资额-划扣普通门诊统筹费=3780×5.1%-3780×1%=192.78-37.80=154.98元

　　长期异地就医人员如何享受普通门诊统筹待遇？

　　实行医疗费按月包干

　　政策规定，符合长期异地就医条件的城镇职工基本医疗保险在职职工或退休人员，在办理了长期异地就医审批手续后，实行普通门诊统筹医疗费按月包干。分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数或上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，以按月拨付到参保人的医保卡个人医疗账户中。其在本市定点医疗机构发生的医疗费用不能记账。

　　医保中心提醒新办理长期异地就医的职工参保人，异地就医审批通过当日，在定点医疗机构住院、门特和门慢费用即不能办理记账结算。但在审批通过的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理。同理，取消异地就医的参保人，取消审批当日，在定点医疗机构住院、门特、门慢医疗费用可办理记账结算。但在取消长期异地就医的次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

　　普通门诊的所有药费诊疗费都能记账吗？

　　在目录内项目可支付

　　参保人在选定医院看病，只要使用“普通门诊目录”范围内的项目，统筹基金可按规定给予支付；使用非“普通门诊目录”范围内的项目由参保人自负。依照有关规定，属于乙类的项目，个人仍需按规定先支付“乙类先自付费用”，再按规定比例结算。

　　此外，普通门诊统筹金支付部分，不纳入城职参保人基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助金累计范围。城职参保人普通门诊统筹自付部分不纳入职工补充医疗保险基金支付前自付累计范围。

　　医保中心提醒参保人和定点医疗机构，参保人若在普通门诊就医过程中遇到问题，可及时到就诊定点医疗机构的医保办咨询或反映。在普通门诊统筹办法实施初期，如果因信息系统等原因影响参保人就医登记或记账，医院已作了应急准备，通过应急手工记账等方式解决，不会影响参保人享受待遇。

　　是否需每月用完300元限额的最高待遇？

　　并非每月一定要用完

　　政策规定，普通门诊统筹金最高支付限额每人每月300元。当月有效，不滚存、不累计。虽然增加了普通门诊统筹待遇，但无论是定点医疗机构还是参保人都应该坚持因病施治、合理治疗的原则，不能滥用医保资源，否则一经医保管理部门查出，将按政策规定予以处理。