李玲，北京大学中国经济研究中心教授、副主任，美国Towson大学经济学院经济系副教授(终身职位)。曾在美国匹斯堡大学经济系、香港工业大学管理系任教，1997年曾担任世界银行政策研究部医疗改革顾问。主要研究与教学领域：卫生经济学、卫生服务管理、老年经济学、社会保障、经济增长理论等。

　　核心提示

　　大国医改，艰难闯关。中国这次新医改，有哪些值得期待的新亮点？

　　在西方各国购买服务实践纷纷失败的情况下，新医改中提出的购买服务如何避免重蹈覆辙？

　　公益性、低成本、高效率，民众对新医改积累了太多的期待，如何防止出现政府买单的市场化？

　　怎样用最低的成本保障民众健康？

　　很高兴有机会和大家一起探讨中国的新医改。我主要谈三个问题：一个是这次新医改的国际国内背景以及其重大意义。第二个是新医改方案的主要亮点。第三个是在医改落实中的一些关键问题，尤其是各地已经或即将进行的试点探索需要注意的一些问题。

　　最发达国家也没能完全解决好医疗问题

　　我们都知道，这次新医改方案的出台，恰逢世界格局发生天翻地覆变化之际，这是百年难遇的一个大变革的时代，这场金融危机深刻地揭示了西方发展模式的缺陷。而中国已经以前所未有的姿态走到了世界舞台的中央，中国模式是在我们丰富实践的基础上，提炼和总结出来的，我觉得医改应该说是给探索中国模式提供了一个非常好的契机。

　　为什么？因为美国模式遇到了困境，仅仅以GDP发展论英雄，不可以再持续了。长期占据全球GDP排行榜首位的美国，依然需要面对高自杀率和高犯罪率、城市环境恶化和国内种族冲突等种种严重的社会问题。不仅如此，以美国这样的经济发展水平，其实也没有能完全保障老百姓的健康。美国是医疗费用最昂贵的国家，每年的医疗费用约占GDP的17％，人均医疗费用7500美元左右，但是它没有全民医保，还有近20％的人口没有医疗保障。美国的健康绩效，如人均预期寿命等指标，在发达国家也是排在后面的。美国昂贵的医疗费用不仅没有给所有老百姓带来福利，也成为企业一个沉重的负担。因为美国是主要由企业承担医疗保险的典型，由于医保成本居高不下，企业不堪重负，波音、通用等公司在此次金融危机前就因此濒于破产。

　　联合国开发计划署从1990年开始发布的“人类发展指数”，在GDP的基础上加入了对健康和教育的度量，共同衡量人类的生活质量。2006年，一些经济学家发起的“新经济基金会”，进一步提出了更具前瞻性的“地球幸福度指数”，该指数主要包括主观幸福度、健康水平和人均生态资源依赖量三个组成要素。透过这些更为多元化的发展度量方式不难发现，全民健康是引入度量的关键组成部分，也是最贴近大众民生、最具有社会全面影响的一个发展维度。

　　我觉得，我们中国如果能依靠自己的制度优势、文化优势，探索出一条低成本、可持续的医疗保障或者说健康保障模式，就是我们未来能够对人类新的发展模式所做的贡献。科学发展观强调以人为本，和谐社会，一定是我们未来引领人类发展模式的核心，这也是此次医改的指导思想。所以，新医改可以说不仅仅是解决我们老百姓目前看病贵看病难的问题，也是探索中国特色社会主义道路的一个重要组成部分，是我们探索未来发展模式的一个战略举措。

　　中国新医改有哪些值得期待的新亮点

　　大国医改，艰难闯关。中国这次新医改，究竟有哪些值得期待的新亮点？

　　这次医改的总体目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。简单地说，这次医改实施以后，能让老百姓没病的时候防病，有了病以后能够看得上病、看得起病、看得好病。

　　把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，是这次医改的第一大亮点，这也是我们国家第一次明确从基本制度这个高度来规划医疗卫生事业，保障人民健康。而作为公共产品的制度，必定是覆盖全民的，是公平享有的，而且制度一旦建立就是长期稳定的。就像香港《基本法》，是一个基本制度。那么，基本怎么理解呢？我们一提到基本，好像就是便宜的、不好的、廉价的东西，其实我们应该把这个基本理解成经济适用，也就是根据我们当今的经济社会发展水平，用最低的成本保证老百姓的健康。而且这个基本是一个动态的概念，随着经济社会的发展而不断变化，最终的目标是建立保障人民健康的制度。

　　此次医改明确提出，坚持公共医疗卫生的公益性，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，这是最大的亮点。所谓公益性，就是公共利益的最大化，把维护老百姓的利益作为这次医改要遵循的原则。为什么强调医疗卫生的公益性？这是由其产品和服务的特殊性所决定的。第一，患者和医生之间的信息不对称与一般行业相比更为突出，医生在患者面前处于绝对的强势地位，患者没有能力“货比三家”；第二，医疗需求具有较高的风险和不确定性，一旦健康出现问题，总是希望就近尽快得到诊治，因此，医疗卫生领域的产业结构具有自然的地域垄断性，无法实现充分竞争；第三，由于健康和生命的特殊重要意义，患者往往也没有动机做出理性选择；第四，健康关系到社会公平和经济发展的可持续性。健康是人生存的基本权利，健康公平是社会公平正义的重要内容，一个社会不能用个人贫富来决定生命的价值。市场竞争可以促进效率的提高，但市场不能自动实现公平。竞争的结果必然是高收入人群得到很好的医疗服务，而低收入人群则不能，他们甚至无法得到必要的基本医疗服务。而保障和促进全民健康，既是经济社会建设和发展的重要目标，也是社会经济建设和发展的重要保障。使每个人,不论贫富,都能够获得必要的基本医疗卫生服务，也是社会和谐稳定的要求。因此，医疗卫生事业必须强调公益性。

　　还有一个亮点，就是这次医改强化了政府的责任，加大了政府投入。医疗领域的许多问题，应该说跟政府责任的缺失很有关系。比如公立医院公益性淡化问题，是目前我国医疗服务中存在的突出问题，也是医疗卫生事业健康发展的重要障碍。理论上公立医疗机构应该以公益为目的，但是在不合理的机制下，大部分实际上已经成了名不副实的营利性机构。导致这一现象的原因是多方面的。其中，医疗机构补偿机制扭曲是主要因素。随着人民生活水平的提高，医疗供需矛盾日益凸现。但在以GDP增长为主要指标的政绩考核制度下，政府对医疗机构的投入却相对下降。为解决这一问题，只能给政策让医疗机构自己在市场上生存：与企业改革类似的放权让利、允许“创收”的激励措施，使得公立医院主要依靠营利创收生存；“以药养医”机制，导致供给诱导需求和药品价格虚高成为普遍现象；医生的人力资本付出得不到合理回报，导致了医生行为的不规范；医疗机构的营利动机还导致政府对医疗资源的规划失去指导作用，医疗资源向购买力强的地区集中，向获利多的高端技术和设备集中，加剧了医疗服务的不公平性。因此，这次医改强化了政府责任、加大了政府投入，比如未来三年，政府要新增8500亿投入医改，应该说这是一个方向。

　　如何把政府投入真正有效地转化为百姓福利

　　接下来我想跟大家探讨的就是：我们在医改中有哪些关键问题需要注意。我想，老百姓最关心的就是新医改以后“我能不能得到实惠”，这可能是我们面对的一个最大问题，就是如何把政府的投入真正有效地转化为老百姓的福利。

　　关键词：保方供方二合一。

　　我们现在的医改方案是一个供、需双补的方案，应该说这是针对中国国情的一个务实选择。为什么这样讲？所谓补供方，就是补医院；补需方，就是建立医疗保险制度。理论上讲，保险方一手托两边，既能控制患者，又能控制供方。但实际上，它所产生的“激励机制”却是：第一，对患者来说，有了保险就会有“不花白不花”的想法，也就是所谓的道德风险。中国患者这种不愿意吃亏的心理非常明显。第二，对医疗机构来说，如果按服务量进行偿付，那么服务越多偿付越多，比如现在的医保基本是这种方式，医院有信息优势也有积极性多提供服务。患者和医院可以合起来骗保险。当然，保险方也不是傻子，可以用很多方法控制患者和医院。但是，回顾各国走过的路，这些方法效果都不佳。例如，美国设计了治疗指南、处方清单、转诊制度、按病种付费等一整套控制费用的办法，费用还是快速上升。保险加入后的三方博弈过程，就是把保费推高的过程。因为保险方的控制手段都是“堵”，而不是“疏”，无法从根本上解决问题。更有效的方式是把保方和供方合二为一。在此模式下，不是按服务量收费，而是按人头进行总额预算。大量经验证明，由于医生具备的技术和信息优势及医疗服务的复杂性，如果把医生作为一个对立面，想方设法处处提防来监督医生的行为，要么是徒劳的，要么成本太高。所以，把筹资保障和服务提供合二为一，可以作为我国医改的目标模式。

　　关键词：购买服务如何成功。

　　这次我们医改方案提出购买服务，这是个有待慎重探索的问题。购买服务这个理论，其实是英国人艾伦迈娜发明的，她当年是撒切尔夫人医改委员会的主席，是这个理论的发明者，也是实践者。英国在上个世纪80年代引入内部市场，就是购买服务。应该说英国的实践是失败的，所以她2007年应邀参加国务院召开的医改研讨会的时候，大声疾呼说，你们一定要从当年英国的教训中吸取有益的东西，因为医疗太复杂，购买服务太难了。如果按病种分，现在医疗服务可能得上万种，而且它的边界很模糊。譬如治疗一个感冒，医生可以让你回去喝水，不用做什么检查，但也可以让你做全套的检查，甚至照个CT、核磁共振。所以，就是这个艾伦在当时的那个会议上讲，购买服务成本巨大。艾伦举例说，英国在开始实施购买服务的时候，只有一页纸的合约，一个月以后就无数页了，一年以后一个屋子都堆不下了，购买服务的成本太高。

　　哈佛大学卫生经济学家萧庆伦教授，跟踪了各国购买服务的实践发现，不光英国购买服务没有成功，世界各国的实践都没有成功的案例。所以，我觉得我们现在在提出购买服务的时候，可能得好好想一想：我们有什么招能比别人做得好？否则，我们就会重蹈现在发达国家的覆辙：医疗费用不断地上涨而难以控制。

　　从另外一个角度来说，现在国际上控制成本比较好的国家，通常使用的是直接提供医疗服务的方式。因为医疗服务太复杂，你很难控制，太多了，你买不完，而且医生可以“造”出来，这个病明明是普通肺炎，你按病种付费，我就给你升一级，变成病毒性肺炎，我总能有招来对付你。为什么直接提供服务会更有效呢？因为直接提供服务你是换了一个市场，也就是投入品市场，而这个市场是可控的。对医院而言，最大的投入品是医生，这就是为什么各个国家现在都在走向办医院，直接提供服务，这其实是找了一个更可控的方法。你把投入品的市场控制住了，实际上你就把成本给控制住了。所以，我觉得，要特别注意的就是得警惕政府买单的市场化，因为政府在大量投入，如果大家都是来想分一杯羹，而不是把这个钱变成老百姓的福利，可能老百姓就得不到多少好处。

　　关键词：体现公益性。

　　这次医改我们很强调公益性。公益性其实就是如何用最低的成本保障老百姓的健康。我觉得，这是我们认识的一个深化。因为对一般领域，我们不需要特别强调公益性，因为微观效率和宏观效率是相一致的。比如做衣服，每个厂商都会想办法用最低的成本做衣服，然后老百姓根据自己的需求用最低的成本买到合适的衣服，达到效用的最大化，所以微观效率和宏观效率是一致的。医疗则不然。如果我们让医疗机构追求效率最大化，它就会多开药、多检查、多治疗。但是对社会来说，宏观效率就很低了。因为多吃药，不光是老百姓所花的费用高了，而且损害他的健康，所谓是药三分毒。所以，我们这次强调公益性，其实更加强调的是宏观效率，医疗机构的微观效率应该让位于宏观效率。同时，我们也要保障微观效率，这个微观效率应该激发医疗机构如何控制成本，改善服务质量，而不是靠过度提供服务来赢得效率。

　　关键词：信息化控制医疗成本。

　　作为新医改方案八个配套支撑体系之一，信息化建设是此次医改的一个重点工作，医改方案要求建立实用共享的医药卫生信息系统。所谓信息化，就是将病人的信息、医生的信息、财务的信息及医院所有物流的信息进行整合，管理人员可以时时监控医生、医院的行为及病人的健康状态，从而很有效地解决信息不对称的问题，所以这也是一个全新的模式。

　　美国也将信息化作为医疗卫生体制改革的支柱。美国总统奥巴马当选后就承诺实施健康信息化计划，即在5年内通过标准化和电子化全民的健康信息系统，彻底改革美国医疗卫生体系，实现提高医疗质量、降低医疗成本的目标。美国政府的这一计划，对我国医改有重要的启示意义。从短期来看，一方面，它是刺激经济的重要策略，可以扩大内需，促进就业。哈佛大学、兰德公司等研究机构认为美国这一计划在5年间至少需要投入750到1000亿美元，用于健康信息系统开发、硬件设施建设以及人员培训，创造21.2万个工作机会。另一方面，它也是医疗改革的关键环节。通过信息化实现对医院和健康档案的信息化管理，将有效降低医疗成本，直接让老百姓受益。由于生命无价、信息不对称等医疗领域的特殊性质，过度医疗、重复医疗等浪费现象在美国很严重，也是医疗费用飞速上涨的重要原因。研究表明，美国的医疗浪费占其医疗支出的比重达到35%，这个问题在我国同样很突出。

　　从长远来看，一方面，沉重的医疗负担已经成为很多国家经济发展的重要障碍，而健康信息化是从根本上解决各国普遍面临的医疗卫生费用快速上涨问题的关键手段。据预测，健康信息化计划将为美国每年节省2000到3000亿美元的医疗支出，和美国每年高达2万亿美元的医疗费用相比，这1000亿的投入非常值得。另一方面，健康是重要的人力资本，是国家可持续发展的基础，健康信息化不仅可以节约成本，更重要的是为预防疾病、合理治疗提供有效手段，提高全民健康水平。

　　我个人认为，信息化可能不仅仅是解决我们医疗领域改革的问题，也是我们探索中国模式的一个最佳机遇。所以，我们的医改既是改革又是发展，还要创新，即如何借助现代信息技术来重构或者说创新中国的医疗服务体系，使它既体现公益性又能降低成本，同时还要有效率。未来，我们应该利用我们人口规模的优势、现代信息技术的优势，探索低成本集约化的医疗服务体制。本报记者蒋廷玉整理

　　链接：

　　英国医疗模式

　　服务水平差困扰多年

　　英国实施公费医疗即全民健康服务，所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为此付账的大约80%来自财政，大约12%来自国家保险基金，还有一小部分来自向病人收费。但是，公费医疗体制的弊病之一就是服务水平差。所有采纳英国模式或者准英国模式的国家和地区都面临这一问题。病人在公立医疗机构做手术需要等待几个月是家常便饭，所以民众的满意度并不高。为了获得更好的服务，不少人不得不购买民营医疗保险。

　　德国医疗模式

　　政府不堪重负

　　德国模式是国家在医疗保险的发展上发挥强制作用，以确保人人参保。其特点是保险者不能在参保者中挑肥拣瘦，政府通过社会救助体系出资帮助低收入者参保。在德国，医保的保障面很广，几乎各种大病小病都保。这种“大包干”的模式，带来了德国卫生费用占GDP的比重在世界范围内都属于较高的，大约为10%。逐年增加的医疗费用，令政府不堪重负。

　　美国医疗模式

　　医疗费用高昂

　　美国将所有的医疗保险都交给了商业医疗保险公司。保险公司为了赚钱，自然不愿意把保单卖给风险高的民众。因此，商业医疗保险很难覆盖老人和穷人，美国政府就专门为老人设立了医疗照顾制度，专门为穷人设立了医疗救助制度，这两项公共医保制度覆盖了45%的美国居民。然而，商业性医疗保险即使在普通人群中，也不能实现全民医保。美国公布的统计数字显示，有4660万人没有任何医保。除了不能广覆盖外，商业医疗保险的另一个弊病是医疗费用很高。2009年，美国在医疗方面的支出预计将达到2.5万亿美元，人均8160美元，占GDP的17.6%。医疗费用高昂的问题，屡屡成为美国选举中的热点话题。 (来源：新华日报)