山西大同医保骗钱案牵出业内黑幕 诈骗医保基金 多是医院“内鬼”

　　品案

　　本报记者 王斌 本报通讯员 张玺

　　伪造医保报销凭证，以给他人骗取医保牟利———近日，山西省大同市城区公安分局破获了这样一起医保骗钱案。

　　为了进一步了解医保基金的现实操作情况，记者首先来到了山西省某医院采访，不想却碰巧听到了这样一段对话：

　　“伪造假的医保报销单？那我们一对照不就露馅了。”

　　“这样能成功，80%都是里面有人。”

　　“这么骗保，技术含量也太低了。

　　当记者亮明了自己的身份，试图进一步了解这些“方法”时，医生们却“逃离”了记者的视线……

　　团伙售出的假医保手续中，票据面额少则6000元，多则数万元

　　记者了解到，这起被医生评价为“技术含量低”的骗保案的侦破，却费了一番周折。

　　今年9月初，大同城区公安分局民警在大同市内一家医院侦查案件时，意外地发现医院内的住院者人手一张印有“代办各种证件和各种医保手续”字样的卡片，上面还印有各大医院名称及联系电话。

　　10月10日，办案民警佯装“报销人”，通过卡片上的电话联系对方，称需要办理一套医保报销手续。次日上午，民警接到一个自称“黄老板”的人用手机发来的短信———“报销手续办妥，备钱交易”。

　　10月12日上午，民警与“黄老板”派来的送货者见面，付了2000元后拿到了全套伪造的医保报销凭证。随后，经过数天跟踪送货者，警方发现了这个藏匿于南郊区某农贸批发市场内的制假窝点。

　　10月23日，警方对涉案的“黄老板”和送货男子实施抓捕，当场查获大量空白票据和各大医院80余枚假印章及部分制假设备。

　　据犯罪嫌疑人交待，这个所谓的“黄老板”是江苏省沭阳县人，今年春节过后来到大同市，利用假身份证办理了几张手机卡，便开始非法出售和制造假医保报销发票。

　　随着“业务”越来越繁忙，同乡尤某又特地从老家赶来前来“助阵”，专门负责送货。

　　“通过查询电脑资料，我们发现从9月20日至案发当日，该团伙售出的假医保手续中，票据面额少则6000元，多则数万元。”办案民警告诉记者。

　　可以这么说，诈骗医保基金最方便的还是“自己人”

　　虽然只是一个看似普通的“制假贩假团伙”，但是，两名医生的对话却久久回响在记者的耳边———制假团伙生意好到需要增派人手，可是医保报销票据却是可以查验真伪的，他们是怎么突破查验关口的呢？

　　带着这样的疑问，记者走访了山西省太原市的几家大医院，但医院的工作人员对这个问题大多都是讳莫如深。

　　“没有内部人的帮忙这些伪造单据换不成钱。可以这么说，诈骗医保基金最方便的还是"自己人"。”在某医院物价处工作的一位医务人员在即将离去时，匆匆对记者说出了这样一句话。

　　几经周折，记者终于联系到了山西省的一位医保稽核人员。在保证匿名的条件下，他向记者揭开了隐藏在“医保基金诈骗案”背后的黑幕。

　　“事实上，诈骗医保基金的主要还是医院内部的工作人员，最近在贵阳发生的医保基金诈骗案就是个典型案例。”这位医保稽核人员告诉记者，个人诈骗医保的案例虽然并不鲜见，但是真正危及医保基金安全、侵害参保者权益的还是医院工作人员的违规现象。

　　“去年，我们在对山西某医院的稽核中，发现该院的"动态血压监测"病例中全部没有图文报告。经过了解我们发现，医院根本没有为患者做"动态血压监测"，只是用血压计为患者进行血压测量，仅此一项基金就需要患者多付62万元。”这位医保稽核人员告诉记者。

　　据介绍，促使这种不合理用药现象产生的原因，有医生个人行为，也有科室操作行为，还包括医院、药商诱导行为。目前，这种表现形式已经分成了几大“帮派”：

　　帮派之一：无明确指征用药或选药不当。

　　在医保稽核人员提供的材料中，记者看到了多起乱用药或者过度用药的行为。用这位医保稽核人员的话来说，“有些医院对某种药的使用已经到了"极致"”。

　　某三甲医院的骨科在无菌手术前后广泛、大量、超限使用抗生素现象普遍存在，更有术后直接使用“万古霉素”的。而主治大夫对此的解释是“为了预防和控制可能发生的感染”。另外，放化疗无明显肝损害、骨髓损害和消化道反应，使用大量的保肝药、促干细胞生成药物、镇吐药等等也是比比皆是；

　　某位心血管病人住院17天，用了近二十种中、西药品，还出现了两种互相抵抗的药品混合使用的情况；

　　不分时间、不分对象，超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些中成药，如补肾的地黄丸，因时令不同、病情不同则用药不同，但在所查的部分病历中，六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、金匮地黄丸的使用几乎达到了“通用”的地步；

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　　“不合理用药品种最多、最不合理的首推抗生素，而这种现象在多家定点医院都或多或少地存在。”稽核人员向记者表示。

　　帮派之二：过度化验

　　稽核人员在对某中医院核查中发现，某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次，超出实际报告结果5次；而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果，即无此项报告单，仅此两项该医院就虚套基金800元。

　　帮派之三：挂床住院

　　“这种情况在各医院普遍存在。”医保稽核人员解释说，“挂床住院”是指出现了“五不符”现象，即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符，“一次，我们在对某三甲医院进行晚间巡检时，发现一位住院参保患者不在床位。经查询了解到，这个人实际在北京就医，住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的"特殊人群"中。”

　　帮派之四：利用住院医疗费用的申报套取基金

　　存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报，即将无收费标准的项目套用标准项目进行收费。如某医院根本没有Y刀设备，而将钴60放射进行套项申报，Y刀一个疗程为一万多元，钴60放射每次只能收费25元。

　　帮派之五：“蓄意作假”骗取基金

　　主要存在分解收费，表现为将统一治疗或手术的各个步骤分别收费；转嫁拒付，即医院在患者出院时不及时为患者结账，并将医保拒付医院的费用转嫁给患者承担；分解住院，即患者未达到出院标准，或住院时间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院，接着再次办理入院的行为。“蓄意作假”手法繁多，归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假医疗明细作假、医疗文书作假六大种。

　　个中滋味

　　其实，医疗保险基金管理是世界性难题，在国际上有“白色迷宫”之称。在“白色迷宫”中行走很不容易，每一项政策的设计需要准确缜密，找准社会不同群体利益的“平衡点”，更关键的是要在实践中不断予以检验和完善。

　　面对形形色色的侵蚀医保基金的行为，也许在实践中我们需要一些“抠门”的“葛朗台”式的人物来应对。

　　职工医保工作其实涉及多个政府职能部门，一个综合的执法平台应能给不同部门内的优秀“葛朗台”提供舞台，在此基础上，才有助于他们从不同工作角度、工作方法、工作重点提出“亡羊补牢”的建议和方案。