世卫组织简报：中国新医改方案重点关注弱势群体

　　在一次工伤意外中伤了手指的农民工窦胡海（音）。

　　18岁的工人窦胡海（音）感冒病倒了，他带病在北京郊区的一个拉链厂上了15个小时的班，他“既没有钱，也没有时间”去看医生，所以他就吃了些药，第二天，他在药物作用下昏昏沉沉，冲床机轧到了他的左手。

　　机器轧扁了他的两个手指，他先被送到县医院，然后又被转到武警医院，那里的医生告诉他，有可能保住他的手指，但当医生得知窦无法支付手术费用，又没有医保——至少就他所知，医生就简单地做了截肢手术。窦的老板付了费用，但当窦要求赔偿时，老板将他解雇。“我没有劳动合同，”窦说，“也没有雇主方的医疗保险，如果你坚持要的话，在这里就不会有人雇你。”

　　窦来自中国西北部甘肃省西和县稍峪乡的一个农民家庭，他是中国约2亿农民工中的一员。现在，像他这样的农民工的医疗保险状况即将得到改善。2009年4月在窦开始在拉链厂上班后的9天，中国政府宣布了到2020年建立起覆盖全民的基本医疗卫生计划。

　　如果医改得到充分落实，这将宣布1980年代初逐渐引进的市场机制的结束。在此之前的30年里，实行的是城镇居民医疗费用报销逾90％、为农业人口提供低成本的基本医疗服务的医疗体制。

　　魏伟在北京创办了维护农民工仅有的少数权利的“小小鸟”非政府组织，他对窦不知道他是否有医疗保险的这一事实并不感到吃惊。他说，农民工很少知道他们是否有医保，这是为何没有可靠的覆盖人数统计数据的部分原因。中国发展研究基金会2000年的一项调查发现，只有不到3％的农民工有医疗保险，即使他们有医保，他们得到的医疗服务也是很有限的。此后情况已略有改善，据中国医疗保险协会称，目前有3000多万农民工参加了城镇职工基本医疗保险制度。

　　1978年，中国进行经济改革，结果使医疗保健覆盖面大幅萎缩，在农业人口中下降到不足10％。从上个世纪70年代末到80年代中期，城市居民突然发现医疗保险机构不再支付工薪工人家属的医疗费用。1990年代早期国有企业改革，许多工人下了岗，消费者自付医疗费用的数目大幅上升，从1980年的略高于20％上涨到2000年的60％。改革也影响到医疗服务的提供方，医院经费从以前一直由国家提供突然转向为必须依靠病人收费来支撑运转，公立医院医生开始根据自己和医院的收入需要开药方，而不是根据临床疗效，这种做法一直延续到今天。农民工刘梅(音)。在过去的几年里，她和丈夫几乎把所有的收入都花在支付儿子的医疗费上。

　　2003年以来，政府把注意力放在两种主要医疗保险制度上：2003年启动的针对农业人口的新型农村合作医疗制度（新农合），以及2007年首先在88个城市进行试点的城镇职工基本医疗保险制度。

　　这些保险制度主要依靠政府支付高达80％的保费。据卫生部负责政策研究的处长雷海潮博士透露，新农合现已覆盖8.33亿农业人口，而城镇职工基本医疗保险制度覆盖人口达3.37亿。根据2009年4月宣布的医改方案，到2011年，新农合、城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险制度——称作第三种制度——覆盖面达到中国13亿人口的90%以上，而2003年的覆盖面仅为15％。据国务院医疗改革办公室称，2009年中期，中国政府已在医疗保险改革方案上投资716亿元（105亿美元）。

　　这将改变农民工这一中国劳动人口中最脆弱群体的生活。刘梅（音）是另一个遭受医疗费用灾难性影响的农民工，她的儿子马继雷（音）在2003年患上强直性脊柱炎，从那时起，她和丈夫几乎把所有的收入都花在了支付医疗费上。“因为发生意外或家人患重病，他们向我们求援，帮助解决灾难性医疗支出问题，”魏伟说，“但我们没有能力帮助所有的人。”有些钱来自慈善机构，但数额有限。“依靠慈善基金减轻医疗费用负担，就如杯水车薪。”魏伟说。

　　农民工非正式就业通常是造成其脆弱性的主要原因之一。中国的议会——全国人大最近通过了一项维护工人权益的新劳动法。但据世界卫生组织驻北京国家办事处卫生和贫困问题顾问汤盛兰博士表示，新劳动法实施并不十分有效。许多农民工直接被小企业雇用，包括那些不合法的“地下”血汗工厂，他们也经常通过承包商找工作，而不是通过他或她的家乡熟人。“许多建筑工人通过这样的渠道找工作。”魏伟说。但是，因为中国医保财政的区域分割格局，即使跨国公司雇用的民工也需为医保而斗争。魏伟说，近年来，因为农民工去别的地方工作时保险关系转不过去，于是一些农民工团体组织主张集体退保。

　　这种情况现在可能会改变。2009年7月，中国卫生部、民政部、财政部、农业部和国家中医药管理局联合发布了一个关于农民工医疗保险的意见。据汤博士称，越来越多的跨国企业和国企正在为农民工登记参加医疗保险，医保管理部门也正在努力简化医保报销程序。据卫生部雷处长表示，现行政策允许那些与企业签有正式工作合同的农民工参加新农合或城镇职工基本医疗保险。

　　在政府努力对医保制度设计进行细化的同时，还必须解决供应方的问题，特别是医院的财政来源。目前，医院继续采取服务收费的运作模式。正常情况下，中国的医院收取的服务费用是有限的，但可自由利用过度扩大医疗服务和过多提供包括药品在内的医疗产品来提高收入。北京一家知名医院的一位心血管专家说，他不得不靠收取手术费用来弥补他每月1500元（220美元）工资的不足。他补充说，在他所在医院工作的医生的奖金是根据不同部门的收入、职位和做出的贡献而定的。换句话说，做更多的手术——最赚钱的是心脏手术中的支架置入——可以为他们带来更多的薪酬。

　　这不可避免地导致医患关系复杂化。在北京负责投资者关系的袁建平是中国经济繁荣的受益者之一，她在表达典型的病人焦虑时说：“在我看来，许多医生治疗病人的目的是为了医院营利。”

　　自九十年代在国家发展和改革委员会开始推动以诊断相关组为基础的付费方式后，中国政府就一直在探索医疗付费方式的不同选择。诊断相关组将医院病例大致分成500个组，这种标化方法作为计算医疗费用的基础。

　　世卫组织卫生系统管理和服务提供司赵竑雯博士认为，随着医院改革的大致轮廓日趋清晰，收费管理也将得到调整。他说：“在未来三年内，政府将在供方或需方两种融资模式中做出选择，”他补充说，“有大量的技术性工作要做。”

　　汤博士还说，虽然关于在服务收费之外的控制医疗成本的其它收费方式，如按人头和按诊断相关组计算，已在中国讨论了20年，“实行这些收费方式仍遇到来自医院和其他服务提供者的阻力。”