公立医院改革16城市观察 多元化办医仍存疑问

　　新医改中最关键、也最艰难的公立医院改革攻坚，终于拉开大幕。

　　2月23日，《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，宣布由16个全国试点城市领衔，以“坚持公益性质”作为开宗明义第一条。

　　在《指导意见》发布之前，各地公立医院改革早已纷纷“彩排”。16个试点城市，均已在不同领域先行探索,如上海“申康模式”、江苏镇江医保试点和医疗集团、安徽马鞍山医疗集团等。

　　此外，各省、自治区、直辖市已经分别选择1—2个城市作为公立医院改革试点城市，共同推进改革试点。

　　管窥试点城市选择

　　这次试点城市选择，也秉承了国家重大改革试点惯常思路：分别从东、中、西部各自选取。

　　经济发达东部地区占据六席：辽宁省鞍山市、上海市、江苏省镇江市、福建省厦门市、山东省潍坊市、广东省深圳市；人口密集的中部地区也有六个试点城市：黑龙江七台河、安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲；西部地区试点城市则有青海西宁、陕西宝鸡、云南昆明、贵州遵义。

　　纵观16个试点城市，除了上海和深圳属于实力雄厚的特大城市，西宁和昆明属省会城市之外，大部分都是规模和财力均一般的中等城市。

　　“这次医改早已明确是政府主导，国家对试点城市多少会有所投入”，江苏省卫生系统的一位退休官员如此解读：那些财政收入丰厚的大城市，却没当“出头鸟”，比如苏南地区苏州和无锡，其医保筹资水平和支付项目，已经超过了全国医保试点城市镇江。

　　镇江市卫生局局长林枫则认为，中等城市在全国更具有代表性，其经验将来也更易于推广。而且，资金面的相对紧张就逼得人在制度设计和运作监管等方面下功夫，而这也正是镇江医改16年的经验之谈。

　　上海入选试点城市，昭示着医院管理体制改革方向。

　　从外部管理体制来说，目前“管办分离”探索有几种典型，除了上海涉及公立医院资产管理的“申康模式”，还有无锡卫生局与医院管理中心分工并行的模式，以及成都新近实行的医管局与卫生局分立、而与国资委合署办公模式。此番上海成为试点，也再次验证了卫生系统心照不宣的对申康“医疗国资委”模式认可。

　　从医院的内部管理来说，申康自2006年起就对旗下23家市属医院的院长进行绩效考核，以此为切入点探索公立医院专业化管理。

　　值得一提的是，安徽省是惟一拥有两个试点城市的省份。南京的一位长三角研究专家认为，这与地方政府发展策略也有关系。在国家的区域布局中，安徽省一方面在努力争取加入长三角，另一方面又尽力谋求在“中部崛起”中的龙头地位，因此在各项改革中都非常主动。

　　马鞍山很早就试行了医疗集团组建，而芜湖地处经济发达的皖南地区，其“医药分开，药品统一管理”深得有关部委首肯。

　　“药事服务费”：按病种或人头

　　在公立医院补偿机制问题上，《指导意见》革除了饱受诟病的药品加成收入，明确公立医院的补偿来源是服务收费和政府投入两大渠道。

　　其中，多方争议的“药事服务费”这次被写入了文本，规定由医保支付。

　　此前，反对药事服务费的人士担心，这将导致医生分散处方多开药。江苏省医院协会常务理事何忠正认为，对此不必过虑，可通过配套细则来规范。

　　日本早就实行药事服务收费制度，根据患者疾病种类、参考其就诊次数来收费，与单张处方金额和药品种类无关。

　　最早进行医保试点的镇江，也有一套管理办法。具体来说，就是“人头点数法”——不管到一家医院看几次病，同一个病人只计算为一个“就诊人头”，财政补助与医保支付按此标准给与，而不是单看就诊次数或者处方及开药数量。

　　南京市卫生局改革办主任臧继全介绍，南京市卫生系统一直在和财政部门会商，共同研究公立医院的补偿数额和方式。目前南京已选定一家市属公立医院作为试点，上报方案获得通过后，还将深入调研，5月份再正式启动试点，力求改革积极稳妥进行。

　　何忠正指出，财政补偿毕竟有限，不能寄予过高期望。他主张探索出科学高效的社会机制，“比如卫生部提倡的‘治未病’，加强公共卫生的预防保健，推行健康的生活方式等等，都能使医疗支出更加合理”。

　　多元化办医疑问

　　较之于2009年4月出台的新医改方案，此次《指导意见》对多元化办医表述稍多，提出要完善政策措施，“鼓励、支持、引导”社会资本举办非营利医院，鼓励公益医院做强做大。但对于社会资本是新办医疗机构，还是可以注资或改制公立医院，文本并没有给出明确意见。

　　沿海某省卫生厅官员表示，卫生部对社会资本参股公立医院一直持保留态度。他本人认为这种“挂羊头，卖狗肉”的做法，可能伤及公立医院公益性。

　　但公立医院的股份改造实践已颇有暗流汹涌之意。

　　上海老牌三甲医院仁济医院已和社会资本基本谈妥后者参股其西院事宜，并将由社会资本绝对控股。华山医院也有意将之在郊区新建的分院向社会资本开放股权。

　　镇江医改提出“政府控股的股份制”。镇江市第一人民医院院长朱夫2月19日透露，接下来的改革中不排除引入社会资本。镇江一院已和社会资本有所接触。但是在一院院长转为股份制医院法人代表这一问题上，迟迟没有人拍板。

　　上海申康医院发展中心副主任高解春说，“管办分开”后，多元化办医是必然趋势。“国企改革走过的道路，公立医院改革也将遇到。”