医保覆盖存在空白点 保障水平不高运行存在梗阻

日前，福建省晋江市青阳街道居民林淑娥老人在当地“新农合”医疗服务中心办理结报手续。 福建省晋江市实行了城乡一体化基本医疗保险制度，凡未参加城镇职工基本医疗保险和未享受公费医疗的社区居民均被纳入“新型农村合作医疗”范围。 新华社记者 张国俊摄

    【阅读提示】

　　得了病，有保障，是人们共同的梦想。

　　当今中国，“全民医保”已经在制度层面实现。然而在现实中，医保覆盖上还有空白点，保障水平上还不算太高，运行上还有不少梗阻。

　　梦想照进现实，还需脚踏实地。医保如何在契合国情的条件下覆盖更多的人群特别是较困难群众？如何在适应经济发展阶段的前提下切实提高保障水平、从不无小补到管上大用？我们真正跨入全民医保时代，还需要多久？

　　喜

　　12.5亿人参保

　　制度上全覆盖

　　女儿出生刚满百天，北京市居民孙琳就去给孩子办了参加“居民医保”的手续。“办手续的人不少，都是给一岁以内的小宝宝参保。”工作人员说，“以前小孩子想参保也没办法，只能买商业保险。”孙琳感到，虽然小孩子生病花不了太多钱，但有了医保还是心里踏实得多。

　　被人们俗称为保障“一老一小”的城镇居民医疗保险，在2007年开始试点，并迅速覆盖大量城镇非从业居民。至此，基本医疗保险在我国各项社会保险中第一个实现了制度上的“全覆盖”。

　　目前，所有的中国公民均可通过参加相应的医疗保险获得基本的医疗保障。具体来说，用人单位及其职工强制参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以选择参加职工基本医疗保险；农村居民可以参加新型农村合作医疗；城镇未就业的居民可以参加城镇居民基本医疗保险；进城务工的农村居民可根据自身情况选择参保；公务员有公费医疗等。

　　“全民医保”在制度层面实现的同时，实际覆盖面也迅速扩展。人社部提供的最新数据显示，到“十一五”期末，全国城镇基本医疗保险覆盖约4.2亿人，新农合参合人数达到8.3亿人，合计约12.5亿人，基本覆盖全民。

　　忧

　　约10%仍未参保

　　且多是困难群众

　　虽然绝大多数人拥有了医疗保险，但是目前仍然有约10%的人群没有参保，在求医问药时没有任何保障。

　　从安徽到北京来干装修的刘友坦言，他知道在老家可以上新农合，也知道在北京可以参加城镇医保，但都要自己缴费。“我一年病不了两三次，最多是感冒，买点药就好了，就先不想这些事儿了。”

　　据了解，由于新农合和城镇居民医保实行“自愿参保、大病统筹”，使一些人最终选择了不参保。

　　一方面，自愿参保必然造成对经济困难人群的排斥，最终形成“特别需要医疗保障的人却没有保障”这样一种局面。另一方面，保障目标定为“保大病”，很多普通参保对象，尤其是农村的年轻人实际上不受益，所以不愿参保。

　　中国医疗保险研究会副会长熊先军认为，加大对困难人群参保的扶持，财政应承担更多责任。过去几年，各级财政已做了很多努力。“十一五”期间，中央财政安排了509亿元专项资金，帮助地方将关闭破产国有企业未参保退休人员625万人全部纳入城镇职工基本医保，各地还对低保家庭给予医保补贴。熊先军还说，调研中发现，在很多地方低保居民有医保，没医保的恰恰是刚过低保线的那部分居民，因为他们享受不到政策扶持。

　　喜

　　医保全国漫游

　　开始有效破题

　　医保关系转续难，一直困扰着许多人。今年，国家陆续出台多项政策，医保“全国漫游”的步伐明显加快。

　　今年7月1日，人社部、卫生部、财政部印发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》开始实施。近年来，我国人员流动日益频繁，尤其是农民工，虽然参加了城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗，但流动就业时医保关系常常难以顺畅接续，难以享受到医保待遇。而这一办法正是重点解决参保人员因流动就业引发的医保关系转移接续问题。办法明确，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地经办机构通知原就业地经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过经办机构转移。《办法》同时明确，各地不得以户籍等原因设置障碍。

　　明年7月1日开始实施的《社会保险法》更是在医保异地结算方面迈出了一大步。针对当前普遍存在的异地报销难、影响参保人员享受基本医疗保险待遇问题，《社会保险法》规定，有关社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，通过异地协作机制，来保障参保人员享受基本医疗保险待遇。这给参保者带来更多希望。

　　忧

　　异地就医报销

　　仍然麻烦多多

　　屈大爷退休后从湖南来到北京，和儿子生活在一起。离开老家，他感到最不方便的就是医保报销，“为了报销，每年至少要回去一趟。”对于两地间医疗费用、报销比例的差距，屈大爷也很不满。“北京看病，检查费高、药价高，但北京当地的报销比例也高。我在北京看病回湖南报销，湖南的报销比例低，非常不合算。”

　　据了解，目前医保异地结算虽然明确了“全国漫游”的大方向，但实际运行中让医保关系“转得出，接得下，可操作”还是障碍重重。

　　这其中最难平衡的是各地的实际利益。目前各地在医保的缴费年限、缴费比例、享受待遇方面有很大差别。北京、上海等地认为，如果实现“全国漫游”，经济欠发达地区的人得了大病，可能就会想着立刻将医保关系转到医疗条件好、报销水平高的地方，这样转入地肯定“吃不消”。

　　对此，熊先军认为，关键是政府要明确自身的责任，不能光看“是否吃亏”。如果单看医保，实现“全国漫游”可能会给经济发达地区增加一定负担，但西部省份大量年轻劳动力到发达地区打工、纳税、为当地繁荣做贡献，年老后再回到西部养老，可能西部省份会觉得自己“吃亏”了。

　　此外，解决这个问题还可以通过逐步提高统筹层次来实现，即先力争做到地市级统筹，然后实现省级统筹，再逐步向“全国漫游”发展。

　　喜

　　报销额度提高

　　医保补助增加

　　医保在把更多人纳入的同时，待遇水平也不断提高。

　　“十一五”期间，城镇职工基本医疗保险最高支付限额由职工年平均工资的4倍提高到6倍，居民医保的最高支付限额达到居民年人均可支配收入6倍，各级财政对居民医保补助标准从期初的每人每年40元提高到120元。新农合的筹资水平经过两次调整，从年人均30元提高到2009年的100元，大病住院医疗费用报销比例从最初的20%多提高到目前的50%以上。

　　城镇职工基本医保实施之初，统筹基金主要是用于住院医疗费用的支付，后来逐步扩展到门诊，许多患有慢性病的参保者从中大大受益。

　　2009年，有关部门发布《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，要求根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。其中，起步较早的北京市，从明年1月1日起，约150万城镇居民医保参保者都将享受门诊报销待遇，实现持卡就医、即时结算。门诊报销起付标准650元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，财政为此补助每人每年460元。

　　忧

　　保障水平不高

　　医疗负担不轻

　　虽然医保已覆盖了我国大多数人口，但人们仍普遍感到“看病贵”、“医疗负担重”。事实上，“广覆盖、保基本”正是包括医保在内的我国社会保险的一项基本方针。

　　据了解，2009年，我国城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约为72%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%；新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约为55%。患者，特别是得了大病的患者个人仍然要支付大量医疗费，“因病返贫”的家庭还不少。因此，目前的“全民医保”，仍然只是一个低水平的“全覆盖”。

　　熊先军表示，目前我国实行的是基本医保，就是“保基本医疗需求”。当然，人们也要有信心，国家会顺应百姓的期望，在未来一段时间不断提高保障水平。包括：随着经济社会发展，提高封顶线；提高住院医疗费报销比例；在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，降低大病、重病患者个人负担；拓宽门诊统筹范围，逐步解决常见病、多发病的医疗费用负担问题。

　　此外，减轻个人负担一方面要提高待遇水平，另一方面则要降低医疗费用。目前新医改正稳步推进，相信会给百姓带来更多实惠。

　　微博之言

　　选自人民日报社会版微博

　　百家为谁鸣：

　　全民医保还为时尚早，世界上的很多福利国家已经遭遇到了福利危机，我们国家的财政收入虽然大幅度增加，但是实施完全的全民医保还是有很大的困难。现在的新农合可以缓和我国看病难看病贵的问题，但是还不够。从根本上说，得维持公立医院的公益性，公立医院不能过度的市场化。

　　心有千千疙瘩：

　　我心情相当复杂！单位7个月没给我交医保，让他们补缴，还遭威胁，如此不堪的经历，让我怎么能说得出口满意二字呢？

　　文国云：

　　眼下，参保报销讲人情的现象在各地普遍存在，主要原因在于：一是经办人员素质不高，二是医院日常管理不严，三是医保执法监管缺位。构建全覆盖医保体系，应加强监管督查，扩大社会监督，全面落实各项制度，切实保障国家利益不受损失、维护群众权益不受侵害。

　　风息神泪：

　　我们这里的新型农村合作医疗保险效果很显著，记忆里面，五六年前农民都还很少愿意做手术。通常一进医院就是重病。现在乡、县级及市级医院，外科手术量提高很多。尤其是胆结石、阑尾炎、子宫肌瘤、疝气这几类手术大量增加。

　　作者：张国俊 (来源：社会)