文|本刊记者 |张墨宁 发自北京
3年新医改已近尾声，“全民医保”恐怕要算最突出的成就，作为2009年医药卫生体制改革规划的目标之一，以目前95%的全国覆盖率获得了基本实现。然而，筹钱容易花钱难—医保资源该如何分配才能真正产生效力？事实上，杯水车薪是人们对医保的普遍感受，即使国家的补助标准不断提高，但在昂贵的医疗费用面前，个人的负担仍然不算小。
倘若医疗成本不断攀升，医保所带来的福利无疑将会随之而消解。北京市近期的医保支付制度改革即是针对此而进行，将原来的按项目付费，改为定额付费。也就是说，多开药、多检查的治疗方式将得到限制，医保机构按不同的病种分组设置定额封顶线，医疗行为会被约束在线内。
而其更为重要的意义在于，在医改逐渐进入深水区之际，能够开辟出一条利益冲突最小的路径，以促使改革的持续和深入。
项目付费导致过度医疗
10月初，北京医保机构正式按照病种分组付费方式对北医三院进行医保支付。病种分组即DRGs，全称为Diagnosis Related Groups，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素把病人分入数百个诊断相关组。各病种分组的医疗费用实行定额管理，即参保者住院之后，会被归入相应的病组，医生将按照医保机构规定的额度对其进行治疗，超出定额的部分由医院补齐，如有结余将成为医院的收入。
这项措施旨在控制不合理的医疗费用，激励医院主动降低成本，追求治疗的“性价比”。而按项目付费的方式，医院让病人花多少钱，医保机构就得根据报销程度付给医院相应的金额，在“以药养医”体制无法撼动的情况下，医疗费用只能是节节上涨。
“按项目付费就意味着消费，原先只要药企给钱，医院就用它的药，而定额之后就可以控制药物滥用的情况。”北京DRGs项目技术组总负责人、北医三院医保办主任胡牧说。从医多年，胡牧对于过度医疗深有感触：“有些病人其实就是灌药致死的，但是家属并不知情，我觉得特别可悲。以前，我当住院大夫的时候，有病人要求用点好药的时候，我们就会说，行！打点滴。用这个来吓唬病人。而现在，普遍认为打点滴就是治疗。”
今年8月初，北京市启动DRGs试点。北医三院、北大人民医院、友谊医院、朝阳医院等6家医院成为首批试点，北医三院是第一家正式执行者。在此之前，北京市对按病种分组付费的研究和对各医院的评估已经进行了8年。“定额不是最好的付费方式，但肯定是性价比最高的，既能保证老百姓看得起病，也能保证医学技术的发展，既不绝对控制成本，也不会让医疗费用毫无节制，是一种折中的方式。”胡牧说。
按病种分组支付的实质是将复杂的看病过程用定额的方式标准化，使医生的随意性和自主性行为降至最低。而标准如何确立，则显得尤为重要。一方面是固定的部分，即取往年各家医院同一病种分组相关费用的平均值，另一方面是较为灵活的部分，由医保机构和医疗机构通过谈判来完成。
“定额付费其实就是增加看病费用的可监控性和可预测性，哪家医院控制成本较好，得到的好处自然就多。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。举例来说，如果北京市治疗阑尾炎的平均费用是4000元，医保机构据此定额，超出4000元的部分，医院只能自行为患者埋单。这对看病费用高昂的医院来说，是个不小的压力。
让公立医院动起来
支付方式的改革确立了新的激励机制，无论对医院、医务人员还是相关企业来说，都意味着挣钱方式的改变，适应过程无疑将是痛苦的。2003年从澳大利亚学习卫生事业管理归国之后，胡牧就一直面临同事和同行的抱怨，觉得他胳膊肘往外拐，帮着政府治医院。利益将因此而受损的企业，也不甘财路被断。“我们在研究DRGs的同时，企业也在研究，他们常常会把医院的院长拉到国外去培训，哪儿说DRGs不好，就拉到哪儿，让医院的院长们觉得用DRGs风险很大，医疗质量肯定会下降。”胡牧说，定额付费之后，企业生产的药品和材料就用不了那么多了，博弈的过程在所难免。
而起初，他完全没有料想到推翻既有的支付方式会牵一发而动全身。2003年开始研究的时候，他觉得要在国内推广非常容易，无非是把美国、澳大利亚、德国等国家的支付管理方式照搬过来。但实际操作起来，才发现并没有那么容易，细节往往决定了成败。
“光是一个签名的问题，就折射出从上到下的官本位。一份病历科主任、主任医师、副主任医师、主治医师都在上面签名，但是到底谁为这份病历负责却并不明确。手术可能还好一点，有术者，但是以我们的经验来讲，术者不重要，谁对这个病负责才重要。过去，主治医师、住院医师、实习医生三级签名，主治医师就是负责者，但现在主治医师变成了一个职称。所有的签字都是跟职务挂钩而不是跟功能挂钩。”胡牧说，这是在国内推广按病种分组付费的体制性症结。支付方式的变更即管理模式的改革，数目字管理需要水平化的组织模式，而非垂直化的结构。在中国的医院，职称和职务划分出的等级却造成了僵化和权责不分，医生的主动性便很难得到发挥。
胡牧本人即是这种组织模式的“牺牲品”。1994年，他从北医三院的一名大夫变成了当时还叫做公费医疗办公室的行政人员。此前，他已经在耳鼻喉科干了16年。他的老师很不理解，40岁不到，正是向上攀升的黄金时段。“那时候，我干任何事情总是有自己的想法，但常常被压制，当时并不清楚是什么原因，现在看来，就是这种组织模式造成的。”胡牧说，如果垂直化的管理不能得到改变，很难培养出好医生。
“我们用了5年的时间解决评价的问题，从2008年开始，北京的所有医院都能够参照数据进行评价，又用了3年时间建立按病种分组付费的激励机制，接下来就是组织模式，这个是最难的。”胡牧说。
在他看来，支付制度是公立医院改革的引擎，组织模式会随之而改变。医院科室的划分越来越细，可以说与按项目付费的方式不无关系。“能赚钱的都要求独立出来，别人都得靠他们吃饭，CT、核磁、放射、B超不断细分出来，实际上都是影像学的东西，在国外都是不分的。而我们的医院谁能赚钱就独立出来，都是由资本所引导。”胡牧说，组织模式也是因为支付方式而形成。在实行定额之后，应该是一点一点合并、消减的过程，一切都会动起来。
承认现存利益格局
今年4月8日，发改委、卫生部下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革；5月31日，人社部在此基础上提出《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。10月31日，人保部又宣布，包括北京在内的40个城市被列入首批医保付费方式改革的试点地区。支付制度必定会成为“十二五”期间医药卫生体制改革的重点内容。在社科院经济研究所研究员朱恒鹏看来，这是其他方面的改革难以推进情况下的路径选择，颇有“曲线救国”的意味。
2009年新医改伊始，设定了3年路线图：实现全民医保、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、推进公立医院改革试点。在新医改即将收官之际，反观其进行的力度，硬件和外围都已基本建立，这向来是最容易实现的部分。而当改革开始涉及人事、政事，则势必面临盘根错节的权、利之争。公立医院改革作为新医改的重头戏，自2010年2月启动试点后，便是在这种复杂的局面中徘徊。
“新医改3年，只是让大家知道哪条路走不通，公立医院和县级医院改革基本上没有动。”朱恒鹏说。目前正在着手试点的公立医院改革也阻力重重，改革前景存在很大的不确定性；直接推行“医药分开”阻力很大，新医改方案事实上搁置了“医药分开”改革。“医药分开”的前提是消除“以药养医”制度，替代性的办法只能是两种：一种是“以医养医”，然而提高医疗服务的价格，无论政府、部分学者还是老百姓都不支持，担心药品价格没有降下来，而医疗服务价格又涨上去，造成更重的负担；另一种是“财政养医”，但是各级政府付不起，也会产生回到“大锅饭”的风险。
“医疗服务价格不敢涨，‘财政养医’行不通，‘医药分开’就很难做到。这么纠缠下去就没法走了，医保付费机制就可以避开这个矛盾，不再纠缠于医疗服务价格应不应该涨、药价能不能降。”朱恒鹏说，在只能承认现存利益格局的条件下，医保支付方式会产生较小的利益调整和冲突，使得符合患者利益的做法也符合医疗机构及医生的利益，医疗机构及医生在追求自身利益的同时也最大化地实现了患者利益，从而带动其他方面的改革、盘活全局。从这个意义上来说，重建医疗机构及医生的激励机制是新医改成功的关键。
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