药剂师去上厕所忘锁门 精神病职工钻进药房发药

药剂师离开药房时没锁门

李越进入药房后擅自给病人拿药

护士周兴莲与同事核对处方时堵下差错

　　几天前，安宁市县街卫生院（以下简称卫生院）学检验专业的职工李越（化名）趁药剂师上厕所的工夫，穿着白大褂钻进药房给病人拿药，并且拿错了药，所幸被护士在核对中及时发现。昨天，安宁市卫生局医政科相关负责人专程到卫生院，调查了解这起险些酿成医疗事故的差错。

　　晚报记者在采访中发现，卫生院早已知道李越精神异常，并对其工作进行了相应调整。令人遗憾的是，还是发生了这样的意外事件。医院如何加强管理？怎样防止类似事情重演？卫生院及当地卫生局正在反思。

　　险

　　腹泻患者

　　险被用错药

　　4月15日下午，县街街道办事处小红祥村10岁半的小学生小科吃了樱桃后拉肚子，被父亲送到卫生院看病。值班医生诊断为急性肠炎，小科的父亲李先生拿着医生开的处方去窗口划价交完费到药房取药、取针水。李先生接过药，用卫生院平时取药用的铝盆，抬着药去治疗室。

　　马琼华、周兴莲两个值班护士在配针水时，拿着药跟处方进行核对，突然发现3瓶250毫升的生理盐水，怎么一大一小，仔细一看是其中一瓶错拿成了100毫升，所幸其他的3组针水还没出错。李先生得知后气愤不已，抬着药回药房更换，并与工作人员发生了激烈口角。这时，药剂师罗德昌回来了，才帮换了药。

　　惊

　　清洁工

　　钻进药房发药

　　原来，当时值班药剂师、药房负责人罗德昌去上厕所，离开时忘记锁药房门，卫生院清洁工李越穿着白大褂，自个儿钻进药房打盹，见有人来取药，就擅自、主动帮人拿药，却出现错误。

　　卫生院院长张再春兼临床医生，以前是昆钢医院急诊科医生，来卫生院担任院长已经是第二年。

　　张再春介绍，事发当天，罗德昌就向他进行了汇报，所幸拿错的是只起稀释作用的生理盐水，如果拿错其他关键药，可能会导致严重后果。了解清楚后，张再春立即将此事上报了安宁市卫生局。

　　院方声音

　　当事职工患有抑郁症

　　据了解，李越学的是检验专业，于2004年进入当地鸣矣河乡卫生院；2006年合并组建县街卫生院，李越先后在这两个卫生院从事过化验、检验、收费等工作。县街卫生院共有20多个医务人员，给县街将近3万居民提供医疗服务，李越是卫生院一名在编专业技术人员。

　　2010年底，卫生院派李越到安宁市人民医院进修过几个月。进修期间，大家发现李越言行有些异常，不好管理。接到这样的反馈意见后，卫生院就通知其家属带他去看病，先后治疗了几个月。2011年初，李越回卫生院上班后，鉴于他的身体状况，卫生院安排他从事后勤，具体负责打扫卫生。

　　张再春说他到卫生院后，“李越就服药自杀过一次，所幸抢救过来。他上班期间，发病的时候，言谈举止不正常，一样都不敢让他干。有时候，他坐着凳子都会摔跤，医院经常让他提前回去休息。另外，卫生院一直要求他打考勤，如几点来，几点回去，就是怕他有意外。”张再春告诉记者，李越父母都说过他有抑郁症，还提供过省级大医院的诊断证明，而他本人也说过自己患有该病。

　　解放军43医院专家解释说，抑郁症属于情感性精神病范畴，不宜从事医疗、驾驶等行业。

　　建议当事人提前病退

　　据张再春介绍，李越原本下个月就结婚，最近可能因为筹备结婚、压力过大等因素，突然犯病，再次出现精神异常。鉴于此情况，卫生院已经请家属带其回家疗养、看病，期间工资照发。为此，张再春曾征求李越的家属意见及要求，并作了解释，以取得家属的谅解。同时动员职工给予李越关爱，减少给他的心理压力，希望他早日康复。

　　张再春说，卫生院还将与安宁市人事部门联系，咨询相关政策，在征得李越的家属及本人同意情况下，建议其提前病退。他说，卫生院内部已经在交班会上通报此事，并要求引起全体职工高度重视，特别是要严格执行药房管理制度，无关人员不许进入药房，“过去，李越也经常进入药房，考虑到情况特殊，也没好劝其不要进去，现在看来还是要严格坚持管理规定。”

　　主管部门

　　辖区医疗单位大排查

　　安宁市卫生局医政科科长张利荣、办公室主任蔡永安等人员针对此事明确表示，第一，不许安排李越在医疗岗位，并妥善安排他和取得家属配合、理解。第二，将在辖区7个卫生院及其他医疗单位进行排查，不适合在医疗岗位的人都要及时调整岗位。“以前以为类似患者可以从事保洁工作，现在看来还是不行。”第三，各卫生院及其他医疗单位要加强管理。

　　采访中，张再春虽然强调说药房是重要部门，闲人免进，但药剂师离开药房去上厕所，药房里空无一人的情况下，却没有锁门，以致无关人员轻易进去，这是卫生院管理存在的问题之一。

　　另外，记者还发现，事件发生后，卫生院没有打算追究相关责任人的责任，张再春说：“责任人年龄也大了……”而对有功人员，即两位护士，卫生院也没有明确表示要进行奖励。卫生院一位负责人还说：“护士核对是常规工作，是职责范围。”

　　“但是护士因为履行职责，并有效杜绝了一次差错、失误，避免了对患者身体的伤害……”经安宁市卫生局一行负责人提醒后，张再春现场表态：“下一步，我们是要研究奖罚的问题，既要批评责任人，又要奖励两个护士，号召大家向她们学习。”

　　周平洋 实习生 丁文惠 摄影报道