“戒烟入医保”争议的背后

　　“戒烟纳入医保”的消息一经传出，立即引发了诸多讨论。世界卫生组织官员警告说，“从事戒烟工作的医疗工作者不要和生产戒烟药物的药厂打得火热。” 戒烟的过度医疗化和药厂商业利益的渗透，成为戒烟政策制定方面争论的焦点。

　　文/苌清

　　3月31日，卫生部部长陈竺出席了在上海举行的“慢性非传染性疾病防治策略研讨会暨《柳叶刀》2012中国专刊发布会”。他在题为“控烟在中国：积跬步，迎飞跃”的报告中提出，应通过深化医改为控烟助力，逐步把戒烟咨询和药物纳入基本医保，基本药物目录也将添加相关药品。由于陈竺的这番话来得突然，因而立即成为这次小型会议爆出的最大新闻。

　　如果戒烟纳入医保，那么眼镜和伟哥呢？

　　“戒烟纳入医保”的消息一经传出，立即引发了诸多讨论。支持者、反对者各执一词，让人莫衷一是。

　　反对者认为，医保原则应该是“保基本”，戒烟不是公众健康最亟待解决的问题。同时，让不吸烟者为吸烟者埋单，也有失公平。有人发出这样的疑问：如果戒烟可以纳入医保，那配眼镜是不是也可以呢？买伟哥也可以报销吗？支持者则认为，戒烟纳入医保，能够鼓励戒烟，也能减少不吸烟者被动吸烟的危害，后者因而间接受益。

　　“吸烟成瘾是一种慢性疾病，药物治疗是一种治疗疾病的办法，这与配眼镜截然不同。”北京呼吸疾病研究所流行病研究室主任肖丹说，“医保的轻重缓急应重点考虑人民健康和疾病负担。吸烟给社会带来了巨大的健康问题和经济负担。我国作为世界上最大的烟草生产和消费国，戒烟是最紧迫的公共医疗事务。”

　　有研究表明：如果实行戒烟产品报销的措施，两年后吸烟率会降低1%～2%；全部报销戒烟治疗费用，对戒烟治疗方法的利用率会增加3倍，6个月后成功戒烟人数增加2倍。

　　卫生部副部长、中国控烟协会会长黄洁夫在被问及对“戒烟纳入医保”的看法时说，“我非常支持戒烟咨询和药物纳入基本医保。从部门分工上说，此事具体归人力资源和社会保障部管理。”

　　中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏长期专注于医改政策的研究，他对《中国新闻周刊》表示，评判戒烟药是否应纳入医保，应评估四个方面的问题：一、推广戒烟治疗是否是最有效的戒烟方式? 二、在戒烟治疗中，药物治疗是不是成本效益比最好的方法？哪种药品的成本效益比最高？三、医保资金有限，在尚未纳入医保报销范围的医药项目中，戒烟的成本效益比是不是排在前面？比如和儿童先天性耳聋安装人工耳蜗比较，哪个社会成本效益比更高？四、戒烟药的潜在消费者是富人还是穷人? 或者说，目前制约吸烟者使用戒烟药的是吸烟者的支付能力问题还是其他原因？这一点涉及戒烟药是否可以纳入基本医疗保险范围。

　　朱恒鹏认为，“戒烟是否纳入医保，需要有关方面对烟民的收入结构进行科学的分析。”

　　据肖丹介绍，目前，世界上许多国家和地区都将烟草依赖作为一个独立的疾病，并将戒烟药物纳入医保报销目录，如澳大利亚、爱尔兰、英国、日本、比利时、西班牙、加拿大、美国、韩国、法国、中国台湾等。

　　而法国《流行病与公共卫生学》杂志2005年发表的一项调查显示，美国只有私营保险公司覆盖戒烟药物，而公共医疗保险体系不承担此项保险。目前，大多数国家都鼓励对医生进行戒烟治疗的培训，而澳大利亚和新西兰则强制规定，只有经过特殊注册的医生才有权开具戒烟药物的处方。

　　“尼古丁替代疗法”和“冷火鸡”之争

　　戒烟的医学治疗主要采用“尼古丁替代疗法”。这种疗法是以非烟草形式的小剂量尼古丁制剂，取代烟草中的尼古丁。由于其所提供的尼古丁含量小于抽烟所得，因而在使用一段时间后，戒烟者对尼古丁的摄取量会逐渐减至最低，进而克服掉吸烟的习惯，达到成功戒烟的目的。

　　实际上，对陈竺的这次“透风”，拍手称快的不仅是那些想戒烟的烟民，客观上来说，还有几大国际药业巨头。

　　目前，中国的戒烟药市场上并无国产药的一席之地，主要的三种戒烟药分别由辉瑞、诺华和强生三家国际制药巨头生产，他们共同觊觎中国超过3000亿元的戒烟药市场。

　　2011年3月，在西班牙马德里召开的一次控烟会议上，世界卫生组织“无烟行动计划”项目主任阿曼多·佩鲁贾警告说，“从事戒烟工作的医疗工作者不要和生产戒烟药物的药厂打得火热。”而这次会议正是由辉瑞、葛兰素史克等药厂赞助的。这位世卫组织的官员说，“我们必须远离烟草行业，但是我们还要注意，与任何可能产生商业利益的行业，都要保持距离。”

　　“医疗工作者应当保持独立，并以科学证据为唯一的指导原则，与药厂‘合作’的界限要十分清楚。”佩鲁贾对《英国医学杂志》说，“世界卫生组织只在政策的执行层面与医药企业有所合作；而在卫生政策的制定方面，只有公共卫生机构才能参与。戒烟药物只是控烟政策的一个方面，我们必须正确地认识它。”

　　最近，英国政府在公共场合张贴的一种控烟广告上写着：“的确有些人做冷火鸡，他们自己戒掉了香烟，但是，这样的人并不多”。其实，这句话里令人费解的“冷火鸡”，在英文中的实际含义是“彻底戒掉坏习惯”。

　　澳大利亚悉尼大学公共卫生学院教授西蒙·查普曼对这则广告批评说，“这样的宣传是明显的误导。谁批准发布这样荒谬的广告，应该受到质询。”查普曼认为，这种宣传的导向一味强调药物的作用，却让那些想依靠自己的毅力尝试戒烟的人感到泄气。

　　近年来，戒烟的过度医疗化和药厂商业利益的渗透，成为戒烟政策制定方面争论的焦点。

　　西蒙·查普曼和同事罗斯·马克肯奇在2010年《公共科学图书馆医学卷》上发表研究报告指出，他们通过分析已有的医学文献发现，三分之二到四分之三的戒烟成功者并没有借助医疗辅助。而“医疗化戒烟”行为的不断增多，则是医药公司明显的利益驱动的结果。

　　查普曼等人研究发现，在已发表的有关戒烟的论文中，大多数都是有关医疗辅助戒烟的，而这些研究中的大多数又都是由生产戒烟药物的药厂资助的。查普曼认为，商业利益歪曲了戒烟的研究，在药厂资金的支持下，研究者被金钱牵着鼻子走，很多人与药企的公关行动和广告相配合，把科学研究与公众的注意力都吸引到了药物戒烟的路子上。

　　早在1986年，就在尼古丁替代疗法推出几年后，美国癌症学会就在一次会议上宣布，美国3700万戒烟的人中，90%都是未经医学辅助而获得成功的。组织上述会议的西班牙全国控烟委员会发言人卡多巴承认，在西班牙，90%的戒烟者都没使用过戒烟药物。但是他说，如果有经济上的支持，更多的戒烟者都会寻求医疗帮助。

　　药物辅助戒烟被宣称使戒掉香烟的机会增加两到三倍，这一说法是建立在大量临床试验的基础上的。

　　对此，查普曼指出，通过参与临床试验而戒烟的人群，和现实生活中自然戒烟的人群相比，有很大的不同。所以，哪种途径戒烟的效果更好，应该通过大规模的人群调查来证明。

　　去年1月，哈佛大学公共卫生学院的一项研究显示，尼古丁替代疗法在帮助吸烟者长期戒烟方面不起作用。而这项研究结果，迅速招致相关医药行业和一些戒烟医学专家的抨击。

　　辉瑞制药厂的发言人说，在评估任何治疗的有效性方面，随机对照的临床试验都是公认的金标准，而对人群的回顾性研究所得到的证据是不足的。实际上，辉瑞主推的戒烟药物畅沛还因其精神方面的副作用和对心脏的影响而受到争议。尽管如此，全球每年戒烟药物有高达16亿美元的市场规模，并且每年以10%的速度增长。难怪辉瑞对它雄心勃勃，宣称畅沛“延续了蓝色药丸（伟哥）给辉瑞公司带来的神奇”。

　　最近，澳大利亚对该国的戒烟公益广告进行了修改，新版的电视片用了这样的广告语：行动让你完美，你自己就能做到！查普曼认为，这样的广告体现了更加积极的姿态。★