上海医保总额预付试点三年拟推广 出现推诿病人

　　切“医保蛋糕” 上海请院长协商

　　上海医保总额预付改革试点三年，今年向全市推广，个别医院有推诿病人现象

　　中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细。

　　——上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春

　　点睛

　　目前，全国有40个城市试点医保付费改革。其中，上海（医保）总额预付制（下称总额预付）已试点三年。

　　近日，“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”现象引起社会关注。此现象与地方试点的总额预付中医保资金如何分配有关。

　　医保蛋糕要如何切分才更公平？上海寻找到一条“院长协商”的分配之路，而目前，上海已开始着手总额预付改革的精算。

　　背景

　　2008年，全国许多地方还在为医保基金结余过多犯愁，但上海医保基金却已出现亏损。

　　此时，必须通过控制医保支出，减轻医保压力：总额预付、按病种分组付费、按人头付费。这也是医保付费改革主要的三种方式。

　　“总额预付比较容易做，铺开速度比较快。”专家认为，在新医改尚未启动，缺少精细化设计之时，权衡左右，按总额预付，既有基础，又相对简单易行。

　　4月25日，结束了短暂的阴凉后，上海重新迎来闷热。

　　就在这天，一名中年男子来到复旦大学华山医院医保办，咨询就诊问题。他情绪激动。

　　这名男子，只是华山医院医保办主任王兵接待的被其他医院“介绍”来的患者之一。

　　说是“介绍”，其实他是被其他医院推诿拒收。而王兵“隔三差五”地就要解决这样的事情。

　　华山医院最终选择收治，但同时，院方也建议病人们向政府部门投诉。

　　难分的蛋糕与被推诿的患者

　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。”

　　上海市社科院研究员胡苏云也遇到过这种情况。

　　她的一位亲戚去一家试行总额预付制的医院看肠癌，却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。

　　胡苏云认为，癌症手术费用大，耗费医保基金多，这才是医院推诿患者的主因。

　　2009年，包括华山医院在内的三家医院，成为上海市首批试点医保总额预付的三级医院。

　　负面效应像一道阴影，几乎从医保总额预付改革初始就伴随而来。

　　根据改革方案，医保部门给医院提前设定了这一年的医保支付额度，各个医院又把分配给医院的限额，分解到了科室。

　　而每个科室的医保总额，又与有多少医保患者能报销息息相关。

　　以华山医院为例，确定每个科室的医保总额，首先要确定各个科室上一年的医保量，确定各自所占的比例，然后再具体考量各个科室这一年的增长幅度，最终给出增加的比例额度。

　　看起来“蛋糕”容易切，但王兵需要不断地和各科室负责人沟通。科室主任们你出我进，甚至排着队，十平米的办公室显得更局促，“大家都想多争取一点”。

　　主任们的理由听起来也颇有说服力。儿科会说，我们的就诊量太大，皮肤科又会说，现在扩建了，之前的基数太小。

　　资金有限，方案往往数易其稿仍难让所有人满意，但最终还是必须推行，“做方案就常常想哭。”王兵说。

　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。尤其像癌症等诊疗费用比较大的疾病，医院在收治时可能会有顾虑。”一名专家分析说。

　　协商不等于简单分钱

　　在僵持中，对具体涨幅比例始终难以达成协议，最终往往以医保部门拍板结束。

　　如何确定每一所试点医院可以分配多少医保预付资金，成为总额预付改革推行下去的关键，而最初也颇费周折。

　　2009年7月，首批试点三级医院包括仁济医院、华山医院和上海交大附属第一人民医院。

　　总结以往经验，上海市人社局召集几家医院负责人开了个协商会，以此协商确定预付总额。

　　2009年总额预付试点开始前的协商会，开得格外正式。

　　除了人社局负责人，几个医院的院长们也都到了。会前，大家面带微笑，点头致意。这时，医保处按照此前测算的数据，给每个医院参会者发放写有具体指标的书面表格。院长们则可以针对指标具体协商。

　　但是，当这一张张表格发放下来的时候，气氛有些微妙。院长们发现，总额预付和此前医院施行的医保后付制完全不同。以前是医院看完病，再由医保支付报销资金。而将来，则要提前预付资金，资金到底要多少，就极为关键。

　　院长们关注的焦点还是“钱”不够花。有的院长不紧不慢地说，这几年，诊疗费用本身就增加了、而且医院还要增加床位数，希望预付额度增幅要大一些。

　　但是桌子另一边的医保方则坚持，不能再增加额度。

　　协商并不是人们想象中那种剑拔弩张的谈判架势，王兵回忆。但涉及到具体额度时，僵持不下却是常有的事儿。

　　在僵持中，对具体涨幅比例始终难以达成协议，协商也因此一再加时。记者了解到，这样的协商每年会召开3次左右，每次协商又会具体再开三四次会，算下来，一年中，至少也要开9次会，才能对当年的总额预付达成协议。

　　不过，最终往往以医保部门拍板确定额度结束。王兵说：“还是得医保部门说了算！”

　　“协商总额预付，并不是简单的分钱。”对此，上海市医保中心主任助理龚忆莼总结并强调，“更多的是在商量分钱的方法。”

　　专家认为，上海正是通过政府与院长们的“协商机制”，让院长们坐下来互交根底，以此化解了总额预付总量中的测算难题。

　　试点医院医保出现结余

　　“为了控费，可以拍X光片的，不做CT了；能用国产药的，就不用进口药了。”

　　试点开始至今，上海医保总额预付改革已进行3年，上海市人社局有关负责人说，今年，总额预付将在上海全面推行。

　　但面对推诿病人等问题，王兵表示，作为院方“我们主要通过监管制约。”比如，华山医院每个月都会开专题会，对这个月的“问题病历”点名通报分析。具体到诊疗上，医院对于滥用抗生素的现象在重点监管，并且有专人负责。

　　另外，每年年底，就诊量增加，此时医保预付额度也到了需要严控不要超支的关口。按照惯例，这一时段，也恰是降低诊疗服务、推诿病人等现象多发的时节。

　　对此，王兵介绍，医院把控费压力分散到了全年，而不是强调每个月都要结余。像华山医院，每年3月和12月，就是会超支的，但是因为其他月份有结余，这两个月的控费压力就小了很多。

　　虽存在诸多问题，但实行总额预付后，3家试点医院医保预付总额出现了历史性的结余。

　　上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春说，2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用率从往年的10%降至3%-4%，“这一制度似乎已经开始为病人、为医保省钱。”

　　对于取得成绩的原因，王兵认为是医院的控费意识明显增强。“由于医保总额进行预付，医院就必须考虑怎么更合理地花这个钱。可以拍X光片的，不做CT了；能用国产药的，不用进口药了，医生控费的主观能动性增强。”

　　需要精算的总额预付制

　　中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细。

　　对于总额预付出现的负面效应，官方似乎并不意外。

　　上海人社局医保处处长高臻跃说，目前，中国医保制度其实都缺少精算，缺乏对于风险和可持续性的精确评估，总额预付作为一项具体制度更是如此。

　　复旦大学社保中心研究院封进介绍，医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。

　　而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险。

　　但以上海来看，人口流动性强，外地就医人群络绎不绝。这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。胡苏云亦有这样的担心。

　　不仅上海，在中国许多城市的医疗机构显然都不具备这种“稳定”。高解春说，这就导致总额预付“可能会粗线条，不够精细。”

　　对此，上海市已经开始对总额预付进行更为精细化的运作。“正在委托复旦大学数学学院做医保总量测算模型。”高臻跃介绍。

　　具体来讲，首先为每家医院建立一个模型，用前几年的数据反映医院的发展趋势；接着增加一些变量的因素，明确各个医院之间的差异；最终这个模型将能够体现全市医疗机构真实需求。

　　上海市医保付费改革未来将如何走，以目前的趋势来看，官方和学界给出同一个答案：可以是总额预付、按病种付费、也可以是按人头付费。

　　封进说，按病种分组付费是一项非常精细化的付费方式，适用于住院治疗。但前提须有大量准备。比如从上万种病种中，要整合划分成病组。而按人头付费则适用于门诊治疗。封进认为以发展混合制的付费模式有助于互相补充。

　　新京报记者 韩宇明 上海报道