改革以药养医路在何方

　　“现在医院作为一个实体，它的全部生存费用、维持、发展费用，基本靠自己的医药收入来养活自己。不要简单讲叫以药养医。”

　　本刊记者/黎广 文/张琦

　　国务院研究室发展司前司长朱幼在2011年初出版了一本《大国医改》，该书梳理了我国数十年来医疗制度所出现的问题。在书的前半部分，朱幼引用了2008年卫生部原副部长孙隆椿在《2008中国医疗卫生发展报告》出版时所说的一句话：中国的医改还没有真正起步，有的人却说什么医改不成功，这种说法显然值得商榷。

　　孙隆椿，1990年至1998年任卫生部副部长、党组副书记，政协第九届、十届全国委员会委员、教科文卫体委员会副主任。6月4日，《中国新闻周刊》对孙隆椿就取消以药养医问题进行了专访。

　　中国新闻周刊：卫生部部长陈竺几个月前发文表示，要在十二五期间，逐步取消以药养医。改革以药养医的利弊其实是什么？

　　孙隆椿：事实上，政府没有讲过要取消以药养医，这不是政府的原话。首先，要了解我国医疗事业发展的历史。新中国成立以后，把教育、文化、卫生、涉及民生的都收归国有，由国家财政拨款。五六十年代，国家对医院进行全额预算；到七八十年代，改为差额预算，支出减去收入之后，不足的部分由国家财政补贴；九十年代以后，国家取消差额预算，改为项目补助，虽然2007年之后的文件里，还叫项目补助，但已变成几个单项的补助。

　　这种情况就意味着，医院的生存发展全靠自己，而国家只有小部分的补贴。多年来国家对医院的补贴大概就是医院全年收入的7%，也就是说，国家对医院由原来补贴100%，降到如今的10%左右。

　　其实，以药养医不是简单地指药这一项。尽管药的比重能占到40%～60%，但挂号费、手术费、检查费用，也是以药养医的组成部分。要改革以药养医，政府的方向并不明确，也没看到相关文件和领导的表态。

　　中国新闻周刊：目前卫生部要在各地进行取消以药养医的试点，是否能产生借鉴效果？

　　孙隆椿：如果把医疗服务收入的渠道改变为政府财政补贴，就又回到上世纪六七十年代，所以不管是否取消，补贴是个关键，而这个补贴需要有财政预算。

　　我们现在说七八十年代把医院推向市场确实取得了巨大的发展，但是也带来很多的问题。政府要改革这一机制，但并未指出改革方向，也没有出台具体措施。卫生部领导提出5年取消以药养医，可卫生部管不了财政部，少的15%的药价加成谁来补贴？而医院的生存发展的资金又通过何种渠道获得，在此渠道未明了之前，就很难对试点会有所期待。

　　中国新闻周刊：你认为公立医院未来的经费会不会因为取消了以药养医而产生问题？

　　孙隆椿：前不久，国家颁布了全国事业单位改革的文件。我国事业单位将按社会职能划分为行政、经营生产、公益三类，并实现各自的转型。但卫生单位分两部分，第一部分，国家全部补贴；第二部分是基层医疗，乡镇两级实行政府全额供给。就事业单位改革而言，这个文件比2009年国务院的文件更为明确，但是最大的问题是，政府一方面把公立医院推向市场，另一方面却在行政上限制它的盈利模式。

　　虽然这是未来事业单位的发展方向，但我的疑问是，改革到底是在哪个框架里进行？毕竟这是国家对事业单位改革的纲领性的文件。而县以上的医院都是靠医疗服务取得收入的，那么现在提出改革以药养医，就要明确国家对公立医院的政策，包括具体的管理措施以及补偿机制。

　　中国新闻周刊：在进行医改的时候，政府有没有考虑过公立医院公益性和盈利性的平衡？

　　孙隆椿：公益性不是医院本质，而应归为政府在医疗服务收费方面的政策。政府100%补贴，老百姓不花钱，这就是福利。相反，若国家没有补贴，要百姓自己出钱，这就是市场。

　　医院是否具有公益性并没有明确的定义。在西方国家，医疗服务方面政府的投入要占到50%以上才称为真正的公益性。虽然我国有医保，但全国卫生总费用是2200亿，去掉15%～20%的公共卫生、计划生育、科健教育，剩下1800亿，再除以13亿人口，人均医疗费用将近1400元。而新农村合作医疗，实际上只有300元，还不足25%，距离公益性相去甚远。

　　在医疗费用里面，有三种类别的药物，一种叫基准药物，是廉价的；第二种是公费医疗、劳保医疗、新农合医疗允许报销的药品；第三类则是完全自费的。

　　从病人所得到的处方来看，这三种都有存在的可能。但你报销的只是前两种。而病人有时看病的账单有几十万，其中可能百分之八九十是自费的。所以说，在中国看病难、看病贵是事实。在全球范围来看，医疗费用每年以15%～20%的速度往上增，比GDP增长还要迅速。所以，目前的关键问题是，政府要下决心明确改革目标，否则政策之间互相冲突，就会出现矛盾。