俄罗斯免费医疗的真相

　　在俄罗斯，政府部门人员每隔一段时间就会出来重申一遍“俄罗斯公民将永久享受免费医疗服务”，此举主要是稳定民心

　　文 | 苏梦夏(Larisa Smirnova)

　　近日，一则标题为“俄罗斯公民永久享受免费医疗”的消息在微博里迅速传播，引起不少媒体的官方微博转载并扩散，甚至有微博以《俄罗斯付费医疗宣告结束，公民永久享受免费医疗》为标题称免费医疗服务为普京政府的成就。

　　这条信息的源头是10月6日俄罗斯《共青团真理报》网站上的一篇报道，文章称：“俄罗斯卫生部长在全俄医疗媒体论坛上援引宪法规定，宣布保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府和市政机构免费享受医疗服务。卫生部长表示，这项条款现在不会变更，以后也不会改变。所有包含在国家保障计划下的医疗服务，自每一位俄罗斯公民出生便可享受。且医疗服务项目每年都会增加。因此俄罗斯不会再有付费医疗。”

　　其实，早在苏联时期民众就一直享有全民医疗服务，这不是最近发生的事情，也不是普京政府的成就。只是俄罗斯民众一直担心免费医疗服务被取消，近日俄卫生部长说这番话的目的，主要是为了打消民众的顾虑。

　　关于免费医疗服务，俄罗斯国内一直存在很多争议，比简单地讨论“免费”或者“收费”复杂得多。总的来说，俄罗斯医疗卫生发展道路的特点在于，它所提供的医疗服务发展路径并不是从付费到免费，而是从全部免费到部分付费。

　　免费医疗服务的设立

　　俄罗斯免费医疗服务的渊源可以追溯到1864年，当然那时只有部分推广，确立免费医疗服务的原则却是在1922年苏联正式成立后。

　　但是，由于相对匮乏的医疗基础资源，全民免费医疗并没有真正实施。直到上个世纪70年代，全民免费医疗保障才真正开始覆盖全国：无论城市还是农村。也就意味着，每个苏联公民都可以享受到免费医疗服务，尽管地方间仍然存在一些差别。

　　免费医疗服务是苏联时期引以为豪的一项成就，也被认为是苏联留给俄罗斯值得保留的“遗产”。为了继续推行这项政策，俄罗斯政府不得不致力于培训大量的医生以满足社会需要。

　　慢慢地，俄罗斯人养成了独有的看病习惯：只要一开始担心身体健康，就要医生当天赶来看病解决，不管是工作日还是休息日，不管是大中午还是大半夜，不用在急症室前等几个小时—任何人只要打“03”急救服务电话，医生就会免费上门服务。

　　另外，关于医疗中的药品问题，如果是小病门诊，医生会给你看病，但病人需自己到药店花钱买药品。如果是重病患者，需要去医院打针挂水、住院的话，这期间的药品则是免费的。简单归纳，即：住院的人享受免费的药；不住院的人需自己买药。由于重病住院属于治疗免费，所以病人不用担心会因为没钱付医疗费而被医院赶出来。

　　接受非急症的免费医疗服务必须遵守相关规则。比如，接收的病人按居住地区划片管理。

　　免费医疗服务的缺陷

　　免费医疗服务，意味着对民众是免费的，而对政府财政而言，则是巨大的负担。这其实也是民众（作为纳税人）的负担。对纳税人来说，他们付了钱，就希望从政府那里获得很多服务，但他们会得到多少？

　　在苏联时代，民众所得到的医疗服务被政府完全垄断，对患者来说，必须严格按照规定，到自己居住地安排的医院就医。对于选哪个医生，选哪家医院，病人均没有任何选择权。那个时候的医疗服务制度安排，完全忽视个人意愿，民众没有任何合法途径享受自由的医疗服务，自己花钱也不行。

　　苏联时期的免费医疗模式逐渐浮现出越来越多的负面影响，如医疗保健事业实施预算拨款，导致医疗费用出现严重匮乏。在苏联时期，医疗卫生经费的来源包括国家预算与企业、社会团体及集体农庄的资金，但以国家预算拨款为主要来源。有资料统计，在苏联解体前的1990年，全国医疗卫生支出占当年国民收入总额的19.6%。

　　随着国家财政负担的日益加重，医疗经费不足成了较为普遍的现象，医疗机构的医疗设备不能及时更新，设备陈旧。由于医疗机构由国家实行集中统一的行政方式管理，缺之竞争和创新的动力。

　　而且，以行政手段推行计划医疗，进一步导致了“吃皇粮”的医护人员工作懈怠。这样的制度剥夺了医疗机构和医护人员挣钱的任何机会。据说俄罗斯的“穷医生”们很容易有“灰色收入”，医院设备也很陈旧。这抑制了医疗服务的创新进步，也损害了医疗职业的声誉。

　　更重要的是，这样的制度剥夺了病人选择更好医疗服务的机会，即使病人想要付钱选择治疗服务，也无法实现。

　　此外，这个制度剥夺了病人公平就医的权利。政府管理的免费医疗系统设立的同时，也衍生了不平等的医疗服务：各阶层居民在享受免费医疗服务的权利时有极大的差别，换句话说，在普通人被严格限制在其居住地的诊所治疗时，那些有特权的人或有特殊关系的人可以到特别的医院享受特别优质的医疗服务。

　　免费医疗服务的争议

　　正因为存在上述缺陷，很多俄罗斯人非常支持上世纪80年代末90年代初就开始推行的医疗制度改革。

　　改革主要体现在“两个转变”：从预算拨款制度向保险制度转变；从完全免费医疗向扩大居民承担比例转变。1991年6月28日，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦公民医疗保险法》，1993年4月和1996年先后通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金的规定》和《俄罗斯联邦公民强制性医疗保险法》。出台这些法律的目的是为了推进强制医疗保障制度的建立。

　　从俄罗斯医疗支出的结构变化上也可以说明改革的方向：国家拨款所占比重从 1994年的90%下降到2009年的64%，居民支出从1994年占10%增加到2009年占36%。

　　这些改革开始允许有私人运营的收费医疗服务，允许医生们提供商业性医疗服务，病人可以通过付钱来选择医生和诊所，商业性医疗保险也开始运行。

　　当时的想法是在医疗机构提高创新、创造效益，提高医疗专业水平，开展和西方国家的医疗交流，盈利基金可用来采购新的医疗设备等。同时，也是为了满足病人可以花钱买到更好的医疗服务的需求。

　　现在的问题是，尽管新的收费医疗服务给俄罗斯人带来了选择和更多方便，但同时也引起了很多习惯免费医疗服务的俄罗斯人的担忧，这些俄罗斯民众担心长期以来一直存在的免费医疗服务会不会消失？

　　俄罗斯社会也时常会出现将转为付费医疗或者范围缩小的传言。对此，在俄罗斯，政府部门人员每隔一段时间就会出来重申一遍“俄罗斯公民将永久享受免费医疗服务”，此举主要是稳定民心。俄罗斯近期的医改也维持了免费医疗服务占大部分的情况，俄罗斯立法也对政府免费医疗服务的内容和标准有了详细的规定，包括急救、住院等医疗条件，治疗范围从轻微感冒到严重癌症都囊括在内。

　　但俄罗斯一些批评家对这些医改措施内容表示怀疑，认为苏联时代就已经存在的免费医疗服务的缺陷并没有得到解决。

　　因此，尽管免费公共医疗服务的覆盖比较广泛，但是允许付费医疗的存在是件好事，可以给人更多的选择空间。比起免费医疗服务，大家可以购买服务更好的商业医疗保险。同时对于医院和医生而言，如果服务好、医术高，就有机会发展和赢得更多的利润，可以有钱更新医疗设备和投入医疗研究，从而推动医学的发展。

　　（作者系俄罗斯学者，研究方向包括：俄罗斯社会、俄罗斯发展道路、中俄关系等；俄罗斯科学院《远东问题》核心杂志、《俄罗斯新闻报》、《透视俄罗斯》、《FT中文网》等特约撰稿人、评论员。）